慢性病（如高血压、糖尿病）老年患者的居家管理与社区服务需求\n调查

  • 调查其用药依从性、自我监测能力、对家庭医生签约服务的利用与满意度，以及对上门护理、健康指导等服务的潜在需求。
1. 您的年龄是？
2. 您目前患有以下哪种或哪些慢性病？（可多选）
3. 您是否签约了家庭医生？
4. 您过去一个月内，是否有忘记服用慢性病药物的情况？
5. 您认为影响您坚持服药的主要原因有哪些？（可多选）
6. 您进行自我健康监测（如测量血压、血糖）的频率是？
7. 您目前主要通过哪些渠道获取慢性病管理相关的健康知识？（可多选）
8. 您是否使用过社区卫生服务中心提供的以下哪些服务？（可多选）
9. 您认为最需要的居家养老服务有哪些？（可多选）
10. 请您对家庭医生的服务态度进行评价
11. 请您对以下社区卫生服务的便利性进行评价
  • 很不方便
  • 不太方便
  • 一般
  • 比较方便
  • 很方便
交通便利性
服务时间安排
挂号/排队等待时间
12. 请您对以下自我健康管理能力进行评分（1分最低，5分最高）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
正确测量血压/血糖的能力
理解药物说明书的能力
识别慢性病急性发作症状的能力
13. 如果社区提供以下服务，您愿意优先选择哪些？（请按需求程度从高到低排序）
14. 您的性别是？
15. 您目前的居住情况是？
16. 您每月用于慢性病治疗的自付费用大约是多少？
17. 您对社区慢性病管理服务还有哪些其他需求或建议？
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