来访者预约登记表

为了更高效地利用会谈时间，需要您提前填写如下资料，这些资料将同样遵循保密原则，并得到妥善保存。
一、基本信息
1. 希望被称呼为
2. 真实姓名
3. 性别
4. 出生年月日
5. 联系方式（手机）
6. 联系方式（微信）
7. 紧急联系人名字
8. 与紧急联系人关系
9. 紧急联系人电话
10. 职业
11. 现居住地
12. 民族
13. 您的宗教信仰
二、个人状况
14. 您是否曾经或正在精神心理科就诊？
15. 家中有亲属曾经或正在接受精神科治疗/服用精神类药物吗？
16. 是否曾接受过任何类型的心理咨询？
17. 您以往/目前是否有重大手术或身体疾病？
18. 您以往/目前在服用任何调节情绪或睡眠的药物吗？
19. 近一年来您是否经历了重大负性生活事件（如失恋、重要他人过世、重大挫折、本人或重要他人急患重病、生活环境明显变化、以及其他任何对您带来明显冲击的事件）？
20. 您是否曾经或目前存在以下情况？
21. 您目前的压力水平如何？
22. 是什么困扰着您，让您此时来寻求心理咨询？
23. 这个问题从什么时候开始，持续多久了，为什么想要处理这个问题？
24. 以下哪些人是您平时的支持来源？
25. 你最希望从心理咨询中获得什么帮助？
三、咨询环境和时间设置
26. 在咨询时段内，是否拥有独立、私密、不受打扰的空间？
27. 在咨询时段内，是否拥有稳定、流程的网络？
28. 咨询方式（目前只接受网络视频咨询）
29. 方便接受咨询的时间段（请尽量多列一些，帮助咨询师与您的时间匹配）
30. 您觉得还有什么信息希望咨询师提前了解吗？或者对咨询过程的任何担心、疑惑、好奇？如果有，可以在下方补充
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