台山市某社区老年人积极心理健康调查问卷
一、一般资料
1.年龄:周岁
2.性别:
A男
B女
3.宗教信仰:
A无
B佛教
C基督教
D伊斯兰教
E其他
4.婚姻状况:
A未婚
B已婚
C离异
D丧偶
5.文化程度:
A文盲
B小学
C初中
D高中或中专
E大专
F本科及以上
6.是否有养老退休金:
A是
B否
7.家庭人均月收入:
A≤1000元
B1001-1500元
C1501-2000元
D≥2000元
8.子女数量:个
9.养老模式:
A机构养老
B家庭养老
C个人养老
10.是否患有慢性病:
A是
B否
11.每周体育锻炼频率:
A0次
B1-2次
C3-4次/周
D5次以上/周
12.是否掌握使用智能手机:
A是
B否
二、请您根据实际情况在相应的空格内打“√”
1.面对未来我很乐观
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
2.我感觉自己很有用
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
3.我感觉很放松
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
4.我很乐意跟别人相处
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
5.我感觉精力充沛
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
6.我能很好的处理问题
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
7.我的头脑一直很清醒
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
8.我一直都自我感觉良好
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
9.我感觉和别人关系很亲近
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
10.我一直都很自信
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
11.面对问题,我能做出自己的决定
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
12.我一直都有被关爱的感觉
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
13.我对新事物很感兴趣
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
14.我感觉很愉快
A从不
B很少
C有时
D经常
E总是
再次感谢您的作答
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