留守儿童心理健康调查问卷

1. 姓名：

2. 您的性别：

男女

3. 您的年龄段：

8岁以下8-1212-18

4. 父母外出务工时长

5. 主要监护人身份

祖父母/外祖父母其他亲戚独自生活寄宿学校老师

6. 每周与父母联系频率

1

1

2

3

4

5

5

7. 是否感到孤独

1

1

2

3

4

5

5

8. 学习压力程度

1

1

2

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4

5

5

9. 遇到困难时寻求帮助的对象

老师同学朋友亲戚长辈心理辅导人员无人可诉

10. 最近一个月情绪状态

开心快乐焦虑不安易怒易躁悲伤低落平静稳定

11. 是否有过自杀念头或行为

从未有过曾有过想法但未行动曾采取过行动

12. 兴趣爱好参与情况

体育运动音乐艺术阅读写作手工制作无特别兴趣

13. 对自己未来的期望值

1

1

2

3

4

5

5

14. 你在学校有几个好朋友

0-1个2-3个4个以上

15. 你认为目前最大的困扰是什么

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