房县大木厂镇大木街村留守儿童心理健康调查问卷

1. 你的性别

男女

2. 你现在的年级

小学低年级（1-3年级）小学高年级（4-6年级）初中

3. 你和谁住在一起（可多选）

爸爸和妈妈只和爸爸只和妈妈爷爷奶奶（或外公外婆）其他亲戚（如伯伯、姑姑等）自己住

4. 爸爸妈妈外出打工多久回来一次

一个月左右半年左右一年一次（过年回来）一年多才回来一次

5. 你平时会想念在外打工的爸爸妈妈吗？

经常想念有时会想念很少想念不想念

6. 当你遇到开心或难过的事，最想告诉谁？

爸爸或妈妈（打电话或视频时说）一起生活的爷爷奶奶（或其他人）老师好朋友写在日记里，谁也不告诉谁也不说，放在自己心里

7. 你觉得你孤单吗

经常觉得孤单有时候会觉得孤单很少觉得孤单从不觉得孤单

8. 你平时的心情怎么样

很开心比较满意一般，没什么感觉有点不开心经常不开心

9. 在学校里，你和同学相处得怎么样

很好，有很多朋友还好，有几个好朋友一般，只是普通同学关系不太好，有时会吵架经常一个人，不合群

10. 如果和同学发生矛盾你通常会怎么做

告诉和他/她沟通解决告诉老师或家长生闷气，不理她/他害怕，不知道怎么办

11. 你对学习的感觉是

很有趣，很喜欢一般，是任务但能完成有点困难，需要帮助很困难，不太想学

12. 你最希望谁经常陪你

爸爸妈妈爷爷奶奶（外公外婆）老师好朋友其他亲戚

13. 你最希望学校或村里为你们组织什么活动

课外兴趣班（如绘画，体育）辅导功课心理讲座或有趣的班会看电影、做游戏等娱乐活动不需要

14. 你最大的心愿是什么（请用一句话写下你的心里话）

更多问卷复制此问卷