留守儿童心理健康调查问卷
1. 你的性别
男
女
2. 你的年龄
12岁以下
12-15岁
16-18岁
3. 你的年级
小学
初中
高中
4. 你和父母分离多久了
不到一年
1-3年
3-5年
5年以上
5. 你目前和谁一起生活
祖父母或外祖父母
其他亲戚
一个人居住
其他情况
6. 你和父母多久联系一次
每天
每周几次
每月几次
很少联系
7.
你觉得自己的情绪状态总体上怎么样
非常好
比较好
一般
不太好
很不好
8. 你是否经常感到孤独
总是
经常
偶尔
很少
从不
9.
你是否经常感到自卑，觉得自己不如别人？
总是
经常
偶尔
很少
从不
10.
你是否经常感到焦虑或担心？
总是
经常
偶尔
很少
从不
11. 你对自己的未来有信心吗
非常有信心
比较有信心
一般
不太有信心
完全没信心
12.
当你遇到不开心或困难的事情时，你会向谁倾诉？（可多选）
父母
现在的监护人
学校的老师
同学和朋友
自己憋着
其他选项
13.
你认为学校目前提供的心理支持服务怎么样？
非常好 能帮助到我
一般 有帮助但有限
不太好 没什么用
不知道 学校没有相关服务
14.
你最希望获得哪些方面的帮助？（可多选）
和父母有更多见面或视频聊天的机会
学校有专门的心理老师可以倾诉
有更多和同龄人一起参加的集体活动
获得学习上的辅导和帮助
其他
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