石河子第二十八中学家庭经济情况问卷调查表

问卷务必如实填写，后续会要求上交佐证材料

姓名

性别

出生年月（xxxx.xx）

民族

汉族维吾尔族哈萨克族乌兹别克族土家族东乡族回族锡伯族俄罗斯族其他民族：

所在年级

一年级二年级三年级四年级五年级六年级七年级八年级九年级

班级

1班2班3班

是否申请家庭经济困难资助

是否

户口性质

城镇农村

家庭基本信息（有抚养和赡养关系的家庭成员都算在内）家庭人数：

人均年收入（有抚养和赡养关系的家庭成员都算在内）家庭总收入÷家庭人口总数=人均年收入。人均年收入：

2000-4000元2000-8000元8000-12000元12000-16000元16000-20000元20000元以上

家庭基本情况

家中无自有房产（含户籍地自建房）、无汽车家庭有房产有10年以上贷款，有汽车家庭有房产有10年以上贷款，无汽车以上均不是

家庭有房产（10年以下贷款），有汽车

家庭有房产（10年以下贷款），无汽车家庭有房产无贷款，有汽车家庭有房产（无贷款），无汽车以上均不是

特殊群体类型（14类）

低保学生特困救助学生低保边缘学生支出型困难家庭学生其他低收入家庭学生孤儿学生事实无人抚养儿童脱贫家庭学生脱贫不稳定家庭学生边缘易致贫家庭学生突发严重困难家庭学生残疾学生残疾人子女以上均不是

是否属于烈士子女

是否

家庭突发状况：

家庭遭受重大自然灾害、受灾严重一年内发生，造成的损失超过家庭当年总收入的50%家庭遭受重大自然灾害、受灾严重一年以上或两年以内发生，造成的损失超过家庭当年总收入的50%家庭遭受重大突发意外事件（不含自然灾害）一年内发生，造成父母双方（或实际抚养人）丧失劳动能力家庭遭受重大突发意外事件（不含自然灾害）一年内发生，造成父母一方（或实际抚养人）丧失劳动能力以上均不是

家庭成员健康状况（不含残疾）

父母双方（或实际抚养人）均患重大疾病、慢性病或因年迈等原因丧失劳动能力父母（或实际抚养人）其中一方患重大疾病、慢性病或因年迈等原因丧失劳动能力学生本人患重大疾病或慢性病需常年服药家庭需独立赡养或抚养的其他成员患重大疾病或患慢性病需常年服药以上均不是

父母从业情况：（依照当地工资水平超过最低平均收入标准均不属于此项）

父母（或实际抚养人）均无固定工作且双方在外打工，双方收入不高于当地最低工资收入标准父母一方（或实际抚养人）无固定工作且在外打工，另一方收入不高于当地最低工资收入标准父母（或实际抚养人）双方均有工作，但收入低于当地最低收入标准，不高于当地最低工资收入标准父母工作仅为种植户或养殖户，无种植或养殖之外的其他收入来源，双方收入不高于当地最低工资收入标准以上均不是

抚养子女情况

监护人双方抚养3人（含本人）在八师范围内学校就读监护人双方抚养2人（含本人）在八师范围内学校就读监护人双方抚养1人单亲家庭，由父母其中一方抚养其他情况，具体描述。具体描述：

赡养老人情况

独立赡养两位以上老人且老人长期患病或残疾的：独立赡养两位及以下老人且老人长期患病或残疾的以上均不是

自评档次：

特困困难一般困难不困难

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