癌症患者复发恐惧调查问卷
尊敬的患者,您好!这是一份关于癌症患者复发恐惧的调查问卷。本问卷仅供研究使用,我们将绝对保密您的所有资料,本问卷所有问题均无对错之分,请您真实准确的填写问卷,谢谢!
1. 您的性别
男
女
2. 婚姻状况
已婚
未婚
离异或丧偶
3. 您的年龄段
<20岁
20-39岁
40-59岁
≥60岁
4. 文化程度
专科及以上
初中或高中
小学及以下
5. 居住地
城市
县城
农村
6. 有无家族史
有
无
7. 工作状况
离职或无业
退休
在职
8. 家庭月收入
<5000元
5000-9999元
10000-14999元
≥15000元
9. 付费方式
医保
自费
其他
10. 主要照顾者
配偶
父母或子女
亲戚或朋友
其他
11. 您确诊的癌症类型是?
乳腺癌
胃癌
宫颈癌
鼻咽癌
肝癌
胰腺癌
结直肠癌
卵巢癌
膀胱癌
肺癌
其他
12. 病程
<1年
1-3年
3-5年
>5年
13. 入院次数
首次入院
2-5次
5-9次
>9次
14. 癌症分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
15. 您目前处于哪个治疗阶段
确诊初期,尚未治疗
手术化疗/放疗中
康复期(治疗结束但需定期复查)
晚期姑息治疗
以下题目是对您感受的进一步调查,请根据您的真实情况填写。
16. 担心疾病会进展
从不
很少
有时
经常
总是
17. 在医生检查和一些定期体检前我感到紧张
从不
很少
有时
经常
总是
18. 害怕疼痛
从不
很少
有时
经常
总是
19. 担心可能影响今后的工作
从不
很少
有时
经常
总是
20. 有一些症状(比如心跳加快,胃痛等)
从不
很少
有时
经常
总是
21. 担心我的孩子会传染这个疾病
从不
很少
有时
经常
总是
22. 担心今后的活动和日常生活要依靠陌生
从不
很少
有时
经常
总是
23. 担心以后不能追求我的爱好
从不
很少
有时
经常
总是
24. 担心疾病过程中会有一些大的治疗
从不
很少
有时
经常
总是
25. 担心治疗和药物会损毁我的身体
从不
很少
有时
经常
总是
26. 担心如果我发生什么家庭会怎么样
从不
很少
有时
经常
总是
27. 担心今后不能再继续工作了
从不
很少
有时
经常
总是
28. 我不知道自己出了什么毛病
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
29. 我有很多疑问,得不到确定答案
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
30. 我不确定自己的病情是变好或变坏
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
31. 我不晓得我会不舒服到什么程度
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
32. 我不清楚医护人员对我的病情所做的解释
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
33. 我清楚每一个治疗的目的
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
34. 我了解疼痛与我病情变化的相关性
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
35. 我的症状仍持续不稳定地变化无法预测
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
36. 我了解医护人员向我解释的每一件事
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
37. 医生说的话都模棱两可
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
38. 我接受的治疗,非常复杂,不易了解
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
39. 我不确定我所接受的治疗或所服的药是否有效
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
40. 医院里有许多不同的医疗工作人员,我不清楚他们负责什么
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
41. 由于我的病况变化莫测很难预料,使我无法计划未来
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
42. 我的的康复过程不稳定,时好时坏
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
43. 我不清楚在离开医院后,将如何处理自己所忧虑的问题
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
44. 关于我的病情有许多不同的说法
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
45. 我的检查结果报告前后不一致
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
46. 我不知道下一步会发生什么事
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
47. 我所接受的治疗是不是有效还远没有确定
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
48. 很难决定要多久以后,我才能自己照顾自己
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
49. 因为治疗的缘故,使得我可以做及不可以做的事情总在改变
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
50. 我目前接受的治疗成功率很高
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
51. 他们没有给我一个明确的诊断
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
52. 医生和护士的说明很简单,我可以听得懂
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
关闭
更多问卷
复制此问卷