社区老年人内在能力、衰弱、健康素养和社会参与的关系的调查

情况回答（请在相应的序号前划“√”）。
参与者姓名：
参与者电话：
1.性别:
2.年龄: 岁
3.婚姻状况:
4.文化程度:
5.个人月收入（元）:
6.当前经济来源主要是:
7.原工作单位所属性质是:
8.居住状况:
9.医疗费用的支付形式为:
10.现存子女数:
11.您有哪些慢性疾病?（慢性病种类）
12.您长期服用的药物?（服药种类）
13.是否吸烟:
14.是否饮酒:
15.过去一年内是否跌倒:
16.近一月内，每周体育运动（广场舞等）:
17.近一年是否体检:
Tilburg 衰弱评估表（Tilburg Frallty Indicator,TFI)，身体方面1.您觉得自己身体健康吗?
2.最近您的体重是否有突然、明显地减轻?（“明显减轻”指最近半年内体重减少≥6kg，或是最近一个月内体重减少≥3kg)
3.您是否由于行走困难在日常生活中存有困难?
4.您是否由于难以保待身体平衡在日常生活存有困难?
5.您是否由于听力不好在日常生活存有困难?
6.您是否由于视力不好在日常生活存有困难?
7.您是否由于手上无力在日常生活存有困难?
8.您是否由于身体疲劳在日常生活存有困难?
心理方面9.您记忆力差吗?
10.最近一个月您情绪低落吗?
11.最近一个月您紧张或焦虑吗?
12.您善于处理问题吗?
社会方面13.您是否独居?
14.您是否怀念有亲友陪伴的日子?
15.您能否从别人那里得到足够的支持?
慢性病健康素养量表：信息获取能力，1.阅读医院或诊所的健康册子
2.根据医生提供的信息做出健康决策:
3.在阅读书面信息时有没有困难:
4.理解日常生活中接触的健康信息:
5.严格遵循医生的健康指导:
6.通过与医生的交流能获取自己需要的信息:
7.独自去医院看医生
8.单独填写医疗表单
9.从大量的信息中找到自己需要的信息
经济支持能力1.支付管理自身健康的费用
2.支付看病的费用
交流互动意愿 1.对自身健康不懂的地方会积极地去寻找答案:
2.对不理解的健康信息寻求家人朋友帮自己理解
3.经常参加有益健康的活动（体育锻炼、健康讲座）
4.能够做到每次看病都能做一些准备工作
5.除医生外能经常同其他人讨论自己的健康
6.把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
7.向医生询问想知道的事情和治疗中不懂之处
8.有时医生解释不太明白会继续追问
9.能够让家人或朋友陪同去医院检查
改善健康意愿1.意在健康问题上投入时间
2.愿意关注自身的健康求
3.愿意花费精力来改善自身健康
4.愿意通过改变生活方式来改善健康
修订后的中文版 IPA 问卷 首先，我们想问一些有关你活动性的问题，也就是随时随地走动的可能性。我们了解的是你是否能够自己决定想去的地方以及什么时候去。1a.在家里，我随处走动的可能性:
1b.在家里，我随时走动的可能性:
1c.我能够按自己的意愿去看望附近亲朋好友的可能性:
1d.我按自己的意愿去旅游度假的可能性:
1e.健康或伤残问题对您随意走动的影响程度有多大?
下面是关于自我照顾的问题。当你回答这些问题时，请考虑你能否自己决定做这些事的时间和方式（即使在别人帮助下完成）2.自我照顾（独立完成或在帮助/辅助下完成） 2a.我能按自己希望的方式梳洗和穿衣，这种可能性:
2b.我想梳洗和穿衣的时候，我能做到，这种可能性:
2c.我想吃饭和睡觉的时候，我能做到，这种可能性:
2d.我想如厕的时候，我能随时去卫生间，这种可能性:
2e.只要我想，我可以随时吃东西和喝水，这种可能性:
2f.健康或伤残问题对您自我照顾的影响程度有多大?
下面是有关你在家里的责任和义务的问题，以及因为你的健康或伤残问题对它们产生的影响。我们想了解你是否能够决定处理一些事的时间和方法（即使不是你亲自做这些事）。 3.活动:在房间里或房间周围活动（独立完成或在帮助/辅助下完成） 3a.我按照自己的意愿去照管家的可能性:
3b.家里的轻活（比如泡茶或烧开水），能按照我想要的方式来做（可以是我自己做,也可以是其他人做），这种可能性:
3c.家里的重活（比如打扫卫生），能按照我想要的方式来做（可以是我自己做，也可以是其他人做），这种可能性:
3d.家里的家务活，可以安排在我所希望的时间来完成（可以是我自己做，也可以是其他人做），这种可能性:
3e.家里一些小的维修工作和花草的养护，可以按照我想要的方式来做（可以是我自己做，也可以是其他人做），这种可能性:
3f.我按自己想要的方式去履行我家庭责任的可能性:
3g.健康或伤残问题对您在室内和室外活动的影响程度有多大?
下面的问题是关于您的健康或伤残问题对您支配个人钱财的影响。 4.理财（独立完成或在帮助/辅助下完成） 4a.我能决定如何花自己的钱，这种可能性:
4b.健康或伤残问题对您支配自己钱财的影响程度有多大?
下面的问题是关于你是否能够决定你怎样度过自己的闲暇时间5.休闲（独立完成或在帮助/辅助下完成） 5a.我能按照自己喜欢的方式去支配闲暇时间，这种可能性:
5b.健康或伤残问题对您的休闲影响程度有多大?
下面是关于您社会交往质量和频率的问题，我们想了解您的健康问题或伤残状况是否影响了您的社会关系。 6.社会生活和社会关系自主参与 6a.我和亲友（如家人、亲戚、朋友）平等交谈的机会:
6b.我与亲友（如家人、亲戚、朋友）之间的关系:
6c.我从亲友（如家人、亲戚、朋友）那里得到的尊重:
6d.我与熟人（如同事、邻居）之间的关系:
6e.我从熟人（如同事、邻居）那里得到的尊重:
6g.我随时和身边亲朋好友见面的机会:
6h.健康或伤残问题对您社会生活和社交关系的影响程度有多大?
下面的问题是关于你帮助或支持他人（比如家人、邻居、朋友或俱乐部成员）的可能性。 7.帮助和支持他人（独立完成或在帮助/辅助下完成） 7a.我帮助和支持他人的机会(无论任何方式的帮助):
7b.健康或伤残问题对您帮助他人的影响程度有多大?
在这个问卷中您回答了有关您的健康及伤残问题对您个人和社会生活所造成的影响。综上所述，总体上您能否说您对自己的生活有足够的掌控力? 10.我按照自己想要的方式去生活的可能性:
老年抑郁量表,1.你对生活基本上满意吗
2.你是否已经放弃了很多活动和项目?
3.你是否觉得生活空虚?
4.你是否常感到厌倦?
5.你觉得未来有希望吗?
6.你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼?
7.你是否大部分时间精力充沛?
8.你是否害怕会有不幸的事落到你头上?
9.你是否大部分时间感到幸福?
10.你是否感到孤立无援?
11.你是否经常坐立不安、心烦意乱?
12.你是否希望待在家里而不愿去做些新鲜事?
13.你是否常常担心将来?
14.你是否觉得记忆力比以前差?
15.你觉得现在活着很惬意吗?
16.你是否常感到心情沉重、郁闷?
17.你是否觉得像现在这样活着毫无意义?
18.你是否总为过去的事忧愁?
19.你觉得生活很令人兴奋吗?
20.你开始一件新的工作很困难吗?
21.你觉得生活充满活力吗?
22.你是否觉得你的处境已毫无希望?
23.你是否觉得大多数人比你强得多?
24.你是否常为些小事伤心?
25.你是否常觉得想哭?
26.你集中精力有困难吗?
27.你早晨起来很快活吗?
28.你希望避开聚会吗?
29.你做决定很容易吗?
30.你的头脑象往常一样清晰吗?
简易精神状态评价量表（MMSE），定向力（10分），今年是哪一年
现在是什么季节?
现在是几月份?
今天是几号?
今天是星期几?
2.你住在哪个省?
你住在哪个县（区）?
你住在哪个乡（街道）?
咱们现在在哪个地方（医院）?
咱们现在在第几层楼?
记忆力（3分）3.告诉你三种东西（皮球，国旗，树木），我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各1分，共3分）
注意力和计算力4.100-7=?连续减5次（93、86、79、72、65（5分）各1分，共5分。若错了，但下一个答案正确，只记一次错误）
回忆能力（3分)5.现在请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西？
语言能力（9分）6.命名能力出示手表(或其他东西），问这个是什么东西?
出示钢笔(或其他东西），问这个是什么东西?
7.复述能力，我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍：（我们一起去吃饭）！
8.阅读能力，（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按上面意思去做！
9.三步命令，我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始:“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上。”（每个动作1分，共3分)
10.书写能力：要求受试者自己写一句完整的句子（要有主语，动词并且有意义）
11.结构能力，请你照上面图案画下来:
感知觉评估，视力是否减退
听力是否减退
简易身体表现功能量表（short physical performance battery,SPPB)，平衡测试，双脚并拢站立
双脚半前后站立（半串联站立）
双脚前后站立（串联站立）
步行速度测试，以日常步速行走4米两次（以更快时间为准）
椅子坐立测试：双臂交叉在胸前，从椅子上坐立5次
微型营养筛查表（MNA-SF），1.过去三个月内因食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量
的情况：
2.过去三个月内体重下降情况：
3.活动能力
4.过去三个月内是否受到心理创伤或患有急性疾病
5.精神心理状况
6.身体质量指数（BMI）或小腿围：
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