社会参与对老年人心理健康的影响调查问卷

尊敬的中老年朋友:

您好!为了了解老年人社会参与对老年人心理健康状况的影响,更好地为老年人服务，特进行本调查。所调查内容仅用于课题统计分析，我们将对您的信息予以保密，希望您根据真实情况选择相应选项，非常感谢您的支持与配合!

第一部分:基本情况
1. 您的性别:
2. 您的年龄:
3. 您目前的婚姻状态:
4. 您的受教育程度:
5. 您现在的退休金:
6. 您的居住的情况:
7. 您的生活环境是否有服务设施
8. 您觉得，还是不是个对社会有用的人?
第二部分:健康调查问卷（1-10是抑郁自评量表(CESD-10)测量心理健康11是自评健康，12题是生理健康）
9. 您会因一些小事而烦恼吗
10. 您现在做事时是不是很难集中精力?
11. 您是不是感到难过或压抑?
12. 您是不是觉得做事情很费劲，越老越不中用?
13. 您是不是对未来的生活充满希望?
14. 您是不是感到紧张、害怕?
15. 您是不是觉得与年轻时一样快活?
16. 您是不是觉得孤独?
17. 您是不是感到无法继续自己的生活?
18. 您现在经常失眠吗?
19. 自评健康“您觉得您目前的身体健康状况怎么样?”
20. 您患有慢性疾病吗?
第三部分:社会参与调查问卷
（从参与生产性活动、参与民主选举、参与志愿活动、参与文体活动等四方面调查）
21. 您是否从事有收入的工作/活动?
22. 近三年您是否参加过本地居民委员会/村民委员会的投票选举?
23. 在过去三个月内，您是否参加过社区志愿服务等?
24. 在过去一年中，您看电视/听广播/读书/看报/听戏的活动情况是?
第四部分:UCLA 孤独感量表
测验说明:请仔细阅读以下的20 道题目并根据自己实际情况进行作答。
25. 您常感到与周围人的关系和谐吗?
26. 您常感到缺少伙伴吗?
27. 您常感到没人可以信赖吗?
28. 您常感到寂寞吗?
29. 您常感到属于朋友们中的一员吗?
30. 您常感到与周围的人有许多共同点吗?
31. 您常感到与任何人都不亲密了吗?
32. 您常感到您的兴趣想法与周围的人不同吗?
33. 您常感到想要与人来往，结交朋友吗?
34. 您常感到与人亲近吗?
35. 您常感到被人冷落吗?
36. 您常感到您与别人来往毫无意义吗?
37. 您常感到没有人很了解您吗?
38. 您常感到与别人隔开了吗?
39. 您常感到当您愿意时就能找到伙伴吗?
40. 您常感到有人真正了解您吗?
41. 您常感到羞怯吗?
42. 您常感到有人围着您但并不关心您吗?
43. 您常感到有人愿意与您交谈吗?
44. 您常感到有人值得您信赖吗?
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