心理咨询预约登记表
您好！为了在咨询前了解您的一些必要信息，以便为您提供适宜的心理服务，请如实填写以下
信息。每位来访者都需要填写下述信息。我会严格遵守相关法律法规和《中国心理学会临床与咨
询心理学工作伦理守则（第二版）》，妥善保管以下信息。
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄
4. 民族
5. 宗教信仰
6. 职业
7. 学历
小学及以下
初中
高中或中专
本科或大专
研究生及以上
保密
8. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
再婚
丧偶
保密
其他
9. 现居住地
10. 本人联系电话
11. 监护人/紧急联系人姓名
12. 监护人/紧急联系人与本人的关系
13. 监护人/紧急联系人电话
14.
前来咨询的主要困扰是
15. 对咨询的期待(期望达成的目标)
16.
您近期遭遇了以下哪些事件（可多选）
亲友丧亡
失恋
离婚
学业受挫
职业受挫
（本人或恋人/配偶）意外怀孕或者流产
激烈的人际冲突
人身遭受侵犯
较大财务损失
遭遇车祸或其他意外
严重生理疾病
自杀尝试
其他重大压力事件（请描述）
无
17.
曾经是否有心理咨询经历
是（请描述）
否
18.
目前或曾经是否在医院精神科/心理科就诊？
是，就诊时间和诊断结果为：
否
19.
是否曾经使用过精神药物治疗？
是，治疗时间、药物名称和剂量为：
否
20.
目前是否正在使用精神药物治疗？
是，药物名称和剂量为：
否
21.
还有哪些情况是您希望我了解的？
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