预约信息登记表

填写本问卷，可以帮你梳理之前的一些心路历程，能更好地了解自己。
1. 姓名
2. 性别
3. 手机号码
4. 年龄
5. 学历
6. 职业
7. 所在城市
8. 我选择的咨询方式
9. 情感状态
10. 是否确诊/正在治疗严重精神疾病（例如重度抑郁、精神分裂、双相情感障碍、焦虑障碍等）
11. 是否有心理咨询经历
12. 主要困扰（可多选）
13. 个人成长经历：印象深刻的事情
例如：创伤（挫折）的事情，或者有成长纪念性意义事情
0-6岁：
6-12岁：
12-18岁：
18岁以后：
14. 如何来到心理咨询？
15. 我遇到了什么问题或者困惑？
16. 我希望咨询师帮我达成什么目标？
17. 我希望心理咨询的氛围如何？
疗愈创伤的/轻松的、探索的/快速解决问题的等等，仅供参考，可以自由填写
18. 对心理咨询的规划
19. 我可以稳定进行心理咨询的时间
已经与咨询师预定时间，填写具体时间就好；未与咨询师商定时间，可以填写3个时间段，双方来匹配
  • 周一
  • 周二
  • 周三
  • 周四
  • 周五
  • 周六
  • 周日
上午（9：00-12：00）
下午（14：00-17：00）
傍晚（18：00-20：00）
20. 紧急联系人姓名和电话
21. 与紧急联系人的关系
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