农村居家养老调查问卷

尊敬的老年朋友：

        您好！感谢您参与本次问卷调查。本调查旨在了解农村居家养老服务的现状及需求，探索如何通过社会工作服务更好地支持老年人的生活。

        本问卷采用匿名形式，所有信息仅用于学术研究，并严格保密。您的参与完全自愿，可随时选择退出。填写时请根据实际情况选择最符合的选项，若无特殊说明，每题仅选一项。

        感谢您的支持与配合！

        南京邮电大学 社会与人口学院、社会工作学院

第一部分:基本信息
1. 您的性别:
2. 您的年龄:
3. 您的文化程度:
4. 您的婚姻状况:
5. 您目前的居住情况更接近以下哪一种?
第二部分:生活质量与社会支持
6. 您对目前的生活质量的满意度如何?
  • 非常满意
  • 满意
  • 一般
  • 不满意
  • 非常不满意
经济状况
健康状况
子女关系
配偶/伴侣关系
住房条件
7. 您是否经常感到孤独?
8. 过去半年里，您的子女是否探望您并主动提供生活帮助（如代购物品、陪同看病等）?
9. 日常生活中，您的配偶或同居伴侣（指长期共同生活、如同夫妻关系的伴侣）是否为您提供以下支持?
  • 总是（每次两周及以上）
  • 经常（每周一次）
  • 有时（每月一次，但每周不足一次）
  • 很少（每年一次，但每周不足一次）
  • 从不
A.生活照料（如帮忙或承担家务、购物、做饭等）
B. 情感支持（如倾听您的烦恼、给您安慰和鼓励、陪伴聊天等）
10. 您是否能够获得足够的社区支持（如邻居、村委会等）?
第三部分:增能相关
（基于增能理论的核心维度:个人能力、社会参与、资源获取）
11. 您独立完成以下基本生活需求的能力如何?
  • 完全自理
  • 基本自理
  • 部分依赖
  • 完全依赖
穿衣
进食
洗漱
如厕
日常行动
12. 您独立完成家务活动（如做饭、打扫卫生等）的能力如何?
13. 在您所在的社区举办活动时（例如广场舞、节日庆典、志愿服务、兴趣小组等），您实际参与这些活动的频率大约是?
14. （1）基础医疗服务需求频率
过去3个月中，您有多少次需要基础医疗服务（如开药、量血压、处理伤口等）却因各种原因未能获得?
15. （2）医疗服务获取障碍
当您需要却未能获得服务时，主要障碍是?（多选）
16. 您使用政府或社区提供的居家养老服务的频率是?（包含上门护理、康复训练、助浴、送餐等服务）
第四部分:农村居家养老服务现状
17. 您对本地居家养老服务的了解程度?
18. 您使用过的服务类型?（可多选）
19. 您对现有的农村居家养老服务的情况是否满意?
20. 您目前想要的居家养老服务是:（可多选）
第五部分:社会工作干预需求
21. 您是否希望获得社会工作者帮助?
22. 您最希望社会工作者提供哪些服务?（可多选）
再次感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！

实际情况选择最符合的选项，若无特殊说明，每题仅选一项。

感谢您的支持与配合！

南京邮电大学 社会与人口学院、社会工作学院

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