新学期,“心”守护\n—— 学生暑期心理健康调查
各位家长,大家好。暑假即将结束,开学在即,为了做好学生顺利返校保障工作,需要了解学生在暑假期间的身心健康状况,以便及时发现问题并干预。请您如实填写以下问题,共同呵护学生成长。
1. 开学后所在年级
请选择
2. 所在班级
请选择
3. 姓名
4. 学生在假期期间生活和学习状况如何
一切井然有序,按照计划进行
生活良好
学习良好,睡眠不佳,生活作息不规律
过度开心,放飞自我,生活和学习都不顾
5. 假期中学生与家庭成员(父亲、母亲、兄弟姐妹等)相处的如何?
和睦相处,关系良好
偶有矛盾,总体平稳
关系紧张,难以相处
6. 学生在假期中大部分时间情绪状态如何?
情绪良好,保持积极向上
基本平静,遇事能较好地自我调节
偶尔出现波动,但无需他人介入
消极沉闷,需要他人一直介入
时常焦躁,无法控制情绪
7. 假期中,学生情绪状态不好可能因为?
和家庭成员产生矛盾、被批评或有争吵
学习压力大
和同伴相处少或有争吵
身体不舒服
其他原因
8. 学生对假期结束,即将开学的适应状态为
很适应
比较适应
一般
不太适应
很不适应
9. 学生认为自己对开学不适应的原因有哪些?
生物钟还未适应在校上学状态
学习力度突然增大
还沉浸在家的轻松自在中
受突发情况影响,尚未做好开学准备
10. 假期中,学生是否和同学、朋友一起玩?相处情况如何?
没有或较少和同伴一起玩
会和同伴一起玩,相处愉快
会和同伴一起玩,但有矛盾争吵
11. 假期中,学生和同学、朋友相处时的矛盾是否解决
已解决
未解决,不需要老师协助
未解决,希望老师协助
12. 为了做好基孔肯雅热疫情防控,请在在开学前12天自行做好学生每日健康检测,记录体温等健康状况。并如实填写以下内容
是
否
家长和学生是否阅读班主任推送的预防基孔肯雅热相关文章?
是否了解其症状的识别与防护?
是否了解并进行开学前12天健康自测?
近期学生是否出现发热、皮疹、关节痛等疑似症状?
是否知晓如出现相应症状或确诊,务必第一时间前往正规医院就诊,并如实向班主任报告。
13. 开学前是否需要班主任、心理老师予以帮助或沟通
是
否
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