居民社区老年人健康与生活状况调查问卷
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
3. 您的婚姻状况:
A. 未婚
B. 已婚
C. 离异
D. 丧偶
4. 您的居住模式:
A. 与子女同住
B. 独居
C. 夫妻同住
D. 其他
5. 您的经济来源:
A. 退休金
B. 子女赡养
C. 政府补贴
D. 其他
6. 您是否患有以下慢性疾病(可多选,若选G则跳至第8题):
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脏病
D. 高血脂
E. 关节炎
F. 其他
G. 没有慢性疾病
7. 您患慢性疾病后,就医及管理情况:
您定期体检(每年1-2次)吗?
A.是
B.否
8. 您的饮食规律情况:
A. 规律
B. 偶尔不规律
C. 经常不规律
9. 您注重饮食营养搭配吗?
A. 很注重
B. 一般
C. 不注重
10. 做饭主要由谁负责?
A. 自己
B. 配偶
C. 子女/护工协助
D. 其他
11. 您平均每天睡眠时间:
A. 不足6小时
B. 6-8小时
C. 8-10小时
D. 10小时以上
12. 您每日户外活动时长:
A. 1小时以内
B. 1-2小时
C. 2小时以上
D. 几乎不外出
13. 您日常主要活动类型(可多选):
A. 散步
B. 做家务
C. 广场舞
D. 下棋
E. 其他
14. 若您是丧偶状态,您的情绪状态:
A. 心情愉悦,无明显孤独感
B. 偶尔情绪低落、孤独
C. 长期情绪低落、孤独感强烈
15. 您与子女联系频率:
A. 每周多次
B. 每月几次
C. 联系极少
16. 您常与邻居、朋友来往吗?
A. 经常
B. 偶尔
C. 几乎不
17. 您参与社区活动(如健康讲座、老年兴趣小组)情况:
A. 经常参加
B. 偶尔参加
C. 从未参加
18. 若参加过社区活动,您对活动的期望(可多选):
A. 增加活动频次
B. 丰富活动形式
C. 其他
19. 您每周进行体育锻炼的频率:
A. 每天
B. 3-5次
C. 1-2次
D. 几乎不锻炼
20. 您每次锻炼时长:
A. 30分钟以下
B. 30-60分钟
C. 60-90分钟
D. 90分钟以上
21. 您主要锻炼方式(可多选):
A. 散步
B. 太极
C. 其他
22. 您参与社区免费体检情况:
A. 每次都参加
B. 偶尔参加
C. 从未参加
23. 您对社区医疗服务设施(诊所、药房等)满意度:
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不满意
24. 您最近一个月情绪状态:
A. 心情愉悦,没有压力
B. 偶尔感到焦虑或压力,但能自行调节
C. 经常感到焦虑、抑郁,较难调节
D. 长期处于低落、抑郁状态,需要帮助
25. 遇到烦心事时,您通常会向谁倾诉(可多选):
A. 家人
B. 朋友
C. 社区工作人员
D. 专业心理咨询师
E. 谁也不说,自己默默承受
26. 您希望社区提供哪些心理相关服务(可多选):
A. 心理陪伴活动(如茶话会、老年聊天室)
B. 情绪疏导讲座
C. 其他
27. 您对社区服务的核心需求(可多选):
A. 定期义诊、上门体检、慢性病跟踪管理
B. 社区老年社团(书法、戏曲等)、志愿者陪聊、节日关怀活动
C. 适老化改造(如楼梯扶手、防滑地砖)、增设老年活动空间
D. 丰富社区药房药品、延长诊疗服务时间
E. 其他
28. 您对改善社区老年人生活,还有哪些建议?
非常感谢您抽出宝贵时间填写问卷!您的反馈对我们了解社区老年人情况、优化服务至关重要,祝您生活愉快,身体健康!
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