留守儿童心理健康调查
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄是？
A 6-10岁
B 11-15岁
C 16-18岁
3. 您的年级是？
A 小学
B 初中
C 高中
4. 您是否与父母共同生活？
A 是
B 否
5. 如果您不与父母共同生活，主要由谁照顾您？
A 祖父母
B 亲戚
C 朋友的家人
D 自己
6. 您在学校的学习压力如何？
很轻松
1
2
3
4
5
很有压力
7. 您在学校是否有朋友可以倾诉烦恼？
A 是
B 否
8. 您平时有哪些兴趣爱好？
A 运动
B 阅读
C 绘画
D 玩游戏
9. 您是否感到孤独？
从不
1
2
3
4
5
总是
10. 请对您的生活满意度进行评价
非常不满意
1
2
3
4
5
非常满意
11. 请对您的情绪波动情况进行评价
从不
偶尔
有时
经常
总是
感到快乐
感到悲伤
感到焦虑
12. 请对以下方面的支持程度进行评价
1
2
3
4
5
学校老师的关心
同学的支持
13. 您最希望得到哪方面的帮助？（从高到底排序）
A 学习帮助
B 情感支持
C 生活指导
D 其他
14. 请问您还有其他想要补充的建议或意见吗？
15. 您觉得留守儿童最需要关注的心理问题是什么？
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