科技英才成长俱乐部预约登记
请您和孩子耐心细致地填写问卷，尽可能完整地提供信息，并确保所填写信息的真实性，后续的专业水平（学习潜能）评估及课堂教学将以此为基础进行定制设计。
1. 姓名
2. 性别
3. 民族
4. 所在年级（2025年秋季学期年级）
5. 所在学校
6. 户籍所在地(具体到区,例厦门市湖里区)
7. 联系人1：_________
关系：___
电话：____________
8. 联系人2：_________
关系：___
电话：____________
9. 校内学习成绩（年级排名、擅长科目等，并请重点说明数学学习情况）
10. 奥数学习情况（未参与写无；有参与，写明在什么机构、学习了多久、达到什么水平、拿到什么奖次等，并向对接老师提供【课程大纲】等能说明已学习内容的材料）
11. 编程学习情况（未参与写无，有参与写明在什么机构学习了多久，掌握哪种编程语言，学习时长，等级考试或赛事奖项，并向对接老师提供【课程大纲】等能说明已学习内容的材料）
12. 补充问题：是否参加过中国计算机学会组织的GESP等级认证
是
否
13. 补充问题：是否参加过CSP-J/S
是
否
14. 学习能力评价（请评价测评对象是否擅长总结事物规律、迁移应用知识点和阅读复杂文本）
15. 学习品质评价（请评价测评对象的学习专注度、耐心细致程度和抗挫折能力）
16. 基于科技英才培养希望达到的目标（能力提升、奖项获取、升学等）
17. 兴趣爱好
18.
可参与测评时间（x月x日上午/下午）
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