张堰幼儿园新生入园健康问卷调查表（托2班）

亲爱的家长：您好！

您的孩子即将成为张堰幼儿园的一员，为了能够了解幼儿入园情况，以便老师能够根据每位幼儿特点有针对性地开展教育和保育护理，促进幼儿全面和谐健康发展，特做此项问卷调查，请您如实填写，谢谢！

一、生活习惯（请在相应的括号里打“√”）
1. 1.孩子的食欲:
2. 2.请在以下零食中选出一种或多种您孩子常吃的零食
3. 3.请在以下零食中选出一种或多种您孩子常吃的饮品
4. 4.回顾孩子的日常，您的孩子平均每日的饮水量为多少?
5. 5.回顾孩子的日常，您的孩子平均每日纯牛奶、酸奶、无糖奶粉的摄入良为多少?（不包括其他乳制品及乳饮料）
6. 6.您的孩子摄入高糖食品(如糖果、冰激凌、罐头、蛋糕、桃酥、巧克力派、拉丝地瓜等）的频率为?
7. 7.您的孩子摄入油炸食品(如炸薯条、炸鸡翅、油条等）的频率为?
8. 8.您的孩子平均每日累计身体活动（走路、爬行、跑步、跳跃、攀爬、跳绳、健身球、游戏等等）时间为?
9. 9.回顾孩子的日常情况，您的孩子每周中有几天存在连续超过60分钟的被限制时间或者久坐行为（做在婴儿车、椅或绑在护理人员的背上，看电视、玩手机等）
10. 10.您的家庭注重平衡膳食吗?
11. 11.孩子能独立进餐吗?
12. 12.孩子入睡需要大人陪伴吗?
13. 13.孩子会自己穿脱衣服、大小便等简单的生活自理吗?
14. 14.孩子会餐后漱口吗?
15. 15.如果您每月要求孩子洗手，您孩子在餐前、便后、手脏时主动洗手吗?
16. 16.孩子会正确使用勺子吗?
17. 17.孩子会用洗手液洗手吗?
18.

二、您的孩子是否已被诊断为患有以下病症（如有，请在病名后的括号里打“√”，并提供病史）

19.

三、急症处理

托幼机构是弱势群体聚集的地方，孩子的语言表达、动作发展尚不成熟，难免出现突发意外状况，当您的孩子在园发生急症时，您希望幼儿园：

20.

幼儿姓名：____________幼儿学号：____________   

当前月龄：____________家长签名：____________

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