留守儿童心理健康调查

1. 你的性别：

男女

2. 你的年龄段：

6-9岁10-12岁13-15岁16-18岁

3. 父母外出务工情况

父亲外出母亲外出父母均外出

4. 父母每年回家次数

1次2次3次3次以上

5. 和父母相聚时间

暑假寒假过年其他节假日

6. 目前抚养人

爷爷奶奶外公外婆其他亲戚独自生活或寄宿学校

7. 你是否经常感到孤单

总是经常偶尔很少从不

8. 你是否会因为想念父母而偷偷哭泣

总是经常偶尔很少从不

9. 你觉得自己的性格

开朗乐观比较内向情绪多变其他

10. 你是否会参与学校或社团的活动

积极参与偶尔参与很少参与从不参与

11. 与父母联系的频率

每天每周2-3次每月1-2次很少联系

12. 与父母联系时，是否愿意主动分享自己的生活

总是愿意经常愿意偶尔愿意很少愿意从不愿意

13. 与同学或朋友相处是否融洽

很融洽比较融洽一般不太融洽很不融洽

14. 与抚养人的沟通情况

经常沟通偶尔沟通很少沟通几乎不沟通

15. 是否因为父母不在身边而感到学习压力大

总是经常偶尔很少从不

16. 你希望得到哪些帮助或支持

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