衢江区第一初中新生入学调查问卷 七6班

在填写的过程中有不清楚的地方请联系班主任老师
带*号的是必答题，不带*号的能答尽答
1. 您孩子的姓名：
请选择
2. 是否离异单亲家庭
3. 平时上放学居住地址
4. 请在地图上标记（请准确标记到楼栋，小区单元，方便后期家访）
5. 居住地属于？
6. 是否需要申请住校（仅做调查，具体以政教处审批为准）
7. 是否低保家庭（以民政部门登记为准）
8. 是否少数民族
9. 小学时担任过何种班干部
10. 小学时获得过何种奖项
11. 有何特长，或小学期间学过哪些课外技能（如舞蹈，武术，篮球、奥数等）
12. 如有特长，是否有考虑过走中考特长生的道路？
13. 特殊体质、既往病史（如先天性心脏病等，请勿隐瞒，此项严格保密，仅用于对孩子的特殊照料，没有请填“无”）
14. 出生到现在孩子是否有过手术记录（无论大小，如骨折，伤口缝针，拔牙等都算。都没有填“无”）
15. 是否为留守儿童（指父母双方有一方或两方长期在外地工作不回家居住）
16. 视力情况
17. 身高：_________cm    体重：___kg
18. 是否学过游泳
19. 暑假由谁看管孩子
20. 家庭成员（如：称呼：父亲 姓名：XXX  政治面貌：群众  工作单位：按实际填写。无固定工作可填务农或自由职业，还在上学可填写学校名称）

称呼：_________  姓名：_________    工作（学习）单位及职务：___________

称呼：_________ 姓名：_________   工作（学习）单位及职务：___________

称呼：_________ 姓名：_________  工作（学习）单位及职务：___________

如果家庭成员填不满，请在之后的横线上填“-”或“/”



21. 简述暑假是如何度过的（本题让孩子填写，说说做了哪些作业、运动，上了什么辅导班，去了哪里旅游等等）
22. 孩子的人际交往能力
23. 暑假期间孩子每天使用电子产品的时间
24. 孩子每天学习时间
25. 你认为孩子哪门学科比较薄弱有待加强
26. 请上传一张孩子近期生活照
选择文件
27. 其他想补充告诉老师的话或问题请填写在此处。
28. 孩子的第一监护人（第一监护人指的是，家中孩子学习生活主要由谁负责，联系电话用于接收学校短信）
29. 请输入用于接受学校通知短信的电话号码：
30. 请上传孩子社保卡（用于后面出现需要退费的情况或学校资助款项打入）
选择文件
更多问卷 复制此问卷