西城社区卫生服务中心基本公共卫生服务调查问卷
1.过去一年中，您及家人去过社区卫生服务机构吗?
A、从未去过
B、去过（1-2次）
C、去过（3-10次）
D、去过（10次以上）
2.您到居住区内的社区医院就诊是否方便?
A.很近，很方便
B.距离刚好，适中
C.有点远，但还可以
D.太远了，不方便
3.您不愿意到社区医院就诊的原因是?
A.对社区医院不了解
B.担心社区医院管理体制不完善，出现乱收费现象
C.担心社区医院医生的诊疗技术，耽误了最住治疗时间
D.担心社区医院诊疗设备简陋，就诊环境较差
E.看病费用和大医院差不多，不如去大医院
F.医护人员服务态度差
4.社区医院是否为您及您的家人建立了健康档案?
A、有
B、没有
C、不知道有该项服务
5.您获得过社区医院发放的卫生知识宣传资料?
A、有
B、没有
C、不知道有该项服务
6.您在社区医院参加过健康知识讲座?
A、参加过
B、没参加过
C、不知道有该项服务
7.社区医院为65岁以上老年人提供免费的健康体检并进行自我保健指导吗?
A、有
B、没有
C、不知道有该项服务
8.社区医院为本社区35岁以上第一次前来就诊的患者免费测量血压吗?
A、有
B、没有
C、不知道有该项服务
9.社区医院为社区确诊的高血压、糖尿病患者免费体检（包括测量血压、血糖等）吗?
A、有
B、没有
C、不知道有该项服务
10.社区医院是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导?
A、有
B、没有
C、不知道有该项服务
11.社区医院是否为新生儿童提供进行随访并进行健康指导?
A、有
B、没有
C、不知道有该项服务
12.据您了解，社区医院是否为新生儿童建立了保健手册?
A、有
B、没有
C、不知道有该项服务
13.您是否进行过免费预防接种?
A、有
B、没有
C、不知道有该项服务
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