向西社区党群服务中心老年人领域需求调查问卷

尊敬的向西社区居民朋友：

您好！我们是向西社区党群服务中心的社工，此次开展社区问卷调查，以期更加深入地了解本社区居民的情况及需求，为更好地为社区居民提供具有针对性的社区服务，请您支持与配合。
此调查问卷为不记名，我们将遵循保密原则，您的答案无对错好坏之分，请您放心填写！
本次问卷题目如无说明皆为单选，请您在合适的选项上打“√”。部分题目为多选题，您可以选择两个以上的选项，部分选项后面划横线，请您根据实际情况在横线部分填写！

第一部分：个人基本信息

A1、您的性别：

①.男②.女

A2、您的年龄：

①.50-59岁②.60-69岁③.70-79岁④.80岁及以上

A3、您的户籍:

①.深圳户口（区/街道/社区）____________②.非深圳

A4、您现在是跟谁住一起（可多选）

①.与配偶同住②.与子女同住③.与其他亲属同住④.与保姆同住⑤.独居⑥.其他（请注明:_______________）

A5、您在本社区居住的时间:

①.1年以下②.1-3年③.4-9年④.10年及以上

A6、您参与社区活动的频率大约是?

①.经常参加(每周1次或以上)②.偶尔参加(每月1-3次)③.很少参加(每年几次)④.从未参加

A7、您觉得您目前的身体健康状况总体如何?

①.健康②.较好，有些小毛病但不影响生活③.一般，慢性病需长期管理④.不太好，行动或生活自理有一定困难⑤.很差，需要较多照料

第二部分:需求情况调查

B1、在健康医疗方面，您希望社区能提供哪些服务或帮助?（可多选）

①.定期健康讲座（如慢性病防治、养生知识）②.公益义诊③.家庭医生上门问诊④.慢性病用药指导与提醒⑤.就医陪同及挂号协助⑥.中医养生服务（如问诊、艾灸）⑦. 其他（请注明:）

B2、在社交娱乐与精神文化方面，您对哪些活动感兴趣?（可多选）

①.春节、中秋等游园、集市活动②.知识讲座（普法、居家安全等）③.兴趣类活动（手工、歌舞、棋牌等）④.外出参观游览（公园、博物馆等）⑤.文学阅读/诗朗诵⑥.健身锻炼活动（太极、八段锦、瑜伽等）⑦.文艺汇演⑧.生日会/茶话会⑨.智能手机实用技能培训⑩.其他（请注明:）

B3、在安全与权益保障方面，您更关注哪些信息或服务?（可多选）

①.安全知识讲座（如防火、防骗、居家安全等主题讲座）②.居家安全排查（如定期上门，协助检查家中电路、燃气设施等安全隐患）③.法律服务进社区（如律师定期值班，提供免费法律咨询等）④.防诈骗宣传活动（如反诈科普讲座、户外宣传等）⑤.权益维护保障（如协助老年人了解养老、社保相关政策）⑥.其他（请注明:____________）

B4、在社区参与方面，您是否愿意参与社区事务或志愿服务?

①.愿意，我有经验/特长可以分享（如手工、歌舞、调解等，请注明:）②.愿意，可以做一些力所能及的事情③.暂时没考虑过，但想了解有什么机会（选择此项，请跳转B6）④.目前精力有限，暂不考虑参与（选择此项，请跳转B6）

B5、您希望参加哪些社区志愿服务?（可多选）

①.社区关怀类（如探访社区独居老人，陪他们聊天解闷、协助购买日用品等）②.文化传承类（如教唱红歌，书法、绘画等才艺教学）③.公益环保类（如参与社区公共区域绿化养护、垃圾分类宣传）④.活动协助类（如协助社区开展春节、邻里节等活动）⑤.矛盾调解类（如协助调解邻里纠纷）⑥.邻里互助类（如帮助邻里临时照看小孩，或协助行动不便人员就医）

B6、您对我们社区党群服务中心提供的老年人服务有哪些意见和建议?

如果您对我们提供的服务感兴趣，愿意参加相关活动，请留下您的联系方式！
姓名:_______________

电话:________________

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