大明宫街道辖区老年人需求问卷调查

为切实了解辖区60岁以上老年人生活状况和养老服务需求，进一步详细掌握辖区老年人口的基本情况，了解辖区老年人的养老服务需求，为今后开展更贴心、更优质的养老服务工作提供参考和依据，大明宫街道近期组织网格员深入辖区小区院落，开展60岁以上老人养老服务需求入户调查工作，敬请您及家人支持和配合。

1.您所在的小区名称？楼牌号？

2.您的文化程度是？

不识字小学及以下初中中专及高中大专本科及以上

3.离、退休之前您的职业是：

党政机关公务员个体、私营业主工人、商业、服务人员文化教育工作者科技、医疗卫生工作者其他

4．您目前的居住情况

独居老年夫妇同住与子女同住与子女和孙辈同住其他

5.您现在的主要生活来源：【多选题】

离退休养老金积蓄投资收入劳务工作收入配偶供给子女供养最低生活保障补助

6.现在您主要由谁来料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、儿媳、孙辈)其他亲友保姆或钟点工养老院服务

6.您家中的日常饮食情况？

自己/配偶在家中制作子女亲属提供外边餐馆用餐/外卖专职保姆

7.您的身体状况如何：

平素体健亚健康状态患有慢性疾病(不影响生活质量)患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)

8.目前您是否有以下疾病的困扰？【多选题】

心脑血管疾病糖尿病高血压病慢性胃肠道疾病慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)风湿性关节炎骨质疏松眼部疾病肿瘤无疾病/其它

9.在目前的状况下，您是否需要慢性病护理服务？康复护理？长期卧床护理？

是，需要（）服务否

10.如果小区周边开发养老项目，是否支持？

是否

11.如您在社区接受养老服务，请问您优先考虑的服务是？【多选题】

医疗保健(如社区健康宣讲、义诊等)心理卫生疏导(专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务)生活照料(如家政服务等)老年营养餐服务文娱活动(组织一些中小型的娱乐项目)其它

12.如果您在社区享受一些服务项目，哪个消费水准您能接受？

500元以下/月500-1000元/月1000-1500元/月1500-2000元/月2000元以上/月

13.请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于？

自费医保其他方式

14.您觉得老年人的长期照护费用应该由哪些渠道解决(除医院就诊或住院)？

老年人自己支付子女支付政府提供家庭和政府共同分担

15.您方便参加社区活动的时间有哪些：【多选题】

早晨上午下午晚上周末没有时间/不方便参加

16.您通常进行什么社交活动：

喝茶和家人邻居聊天在家看电视打牌或者搓麻将探亲戚其他

17.目前您感到比较困扰的问题是：【多选题】

经济压力住房困难自己身体疾病方面和子女关系起居生活无人照料家务家事繁重娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊常为后代事情担心其他

18.您希望社区/物业能为您提供哪些服务：【多选题】

养生保健服务、健康检查咨询康复护理定期探访、志愿者陪伴谈心家电维修/义剪文化体育娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈)老年人权益保护法律咨询服务(遗嘱等)水电气物业费代缴超市、菜场代购代买

19.如果以上服务是付费的，您愿意付费购买服务么？

愿意不愿意

20.您觉得本社区最需要改善的地方是？

22.如果社区为老年人开展服务，您有什么其他建议吗?

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