X医院中医分院患者感知服务质量调查问卷【复制】【复制】【复制】
尊敬的客户，您好! 为持续提升服务质量，提升您的就诊体验，诚邀您用3分钟填写本问卷。本次调查为匿名，所有信息严格保密，感谢您的支持！
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄段：
15岁以下
15~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 您的学历是：
初中及以下
高中
大学
研究生及以上
4. 您的月收入是：
2000元以下
2000-3000元
3000-5000元
5000-10000元
10000元以上
5. 您是通过什么渠道了解到X医院中医分院的
熟人推荐
电视电台
公益活动
自媒体宣传（微信公众号、抖音）
其他
6. 一年内您去中医分院的频次大概是
首次
1～4次
5～9次
9次以上
7.
医保报销方式
城镇居民基本医保
城镇职工基本医保
自费
商业保险
8. 您对哪种中医项目比较关注
提高免疫力
延缓衰老
改善睡眠
治疗疾病（高血压，糖尿病，肾病，恶性肿瘤等）
康复理疗
其他
有形性
9. 中医分院的就诊环境干净、舒适
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
期望值
实际感受值
10. 中医分院指引标识清晰、准确
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
期望值
实际感受值
11. 医务人员衣着整洁，举止得体，热情礼貌
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
期望值
实际感受值
12. 医院基础设施先进、完备
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
期望值
实际感受值
可靠性
13.
医务人员在检查、治疗等环节与患者有良好的沟通
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
期望值
实际感受值
14. 中医分院的医务人员掌握熟练的专业技能和知识
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
期望值
实际感受值
15.
患者获得满意的治疗效果
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
期望值
实际感受值
响应性
16.
预约挂号分时段，预约方式多渠道，患者预约更精准
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
期望值
实际感受值
17.
就诊流程协调高效
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
期望值
实际感受值
18.
患者提出的疑问、需求、反馈和投诉，医务人员及时回应
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
期望值
实际感受值
19. 医护人员提供服务与指导及时
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
期望值
实际感受值
保证性
20.
医务人员充分保护患者隐私
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
期望值
实际感受值
21.
患者自助查询就诊信息和诊疗费用服务，收费公开透明
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
期望值
实际感受值
22.
主动提供全程的健康指导，
为患者推送持续性用药提醒和用药指导，
推送个性化的健康宣教
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
期望值
实际感受值
情感性
23.
为行动不便、无陪护等特殊患者提供陪护服务
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
期望值
实际感受值
24.
根据患者不同需要，提供相应的个性化服务
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
期望值
实际感受值
25.
为出院后患者定制专病随访计划，提供精准的随访服务
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
期望值
实际感受值
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