糖尿病患者心理健康状况\n调查问卷

您好，感谢您参与调查。本次调查是为了解糖尿病患者心理健康状况，为后续开展心理健康服务提供依据。您的信息及回答内容我们会严格保密。
一、基本信息
1. 联系方式:
2. 出生日期:
3. 性别：
4. 教育程度:
5. 婚姻状况:
6. 身高（厘米CM）: 
7. 体重（公斤KG）:         
8. 吸烟情况:
二、患病信息:
9. 诊断糖尿病几年了:
10. 最近1次空腹血糖值:
11. 是否使用胰岛素:
12. 是否已诊断并发症:
13. 是否患有其他慢病病:
三、抑郁评估量表
请结合您最近一周来的感受回答“是”或“否”
14. 你对生活基本上满意吗?
15. 你是否已放弃了许多活动和兴趣?
16. 你是否觉得生活空虚?
17. 你是否常感到厌倦?
18. 你是否大部分时间精力充沛?
19. 你是否害怕会有不幸的事落在你的头上?
20. 你是否大部分时间感到幸福?
21. 你是否常感到孤立无援?
22. 你是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜的事?
23. 你是否觉得记忆力比以前差?
24. 你觉得现在活得很舒适吗?
25. 你是否觉得象现在这样活着毫无意义?
26. 你觉得生活充满活力吗?
27. 你是否觉得你的处境已毫无希望?
28. 你是否觉得大多数人比你强得多?
四、糖尿病痛苦量表
糖尿病有时可能会给您带来一些问题和困扰。
请根据您过去一个月内的情况，评估以下问题可能对您造成的痛苦或困扰程度。从“没有困扰”到“有非常严重的困扰”。
请注意，先要考虑这些问题对您来说是否存在，也要指出每个问题可能对您造成 的困扰程度。
29. 我觉得每天为应对糖尿病要消耗大量的精力和体力。
30. 我觉得医生对糖尿病和糖尿病照护的了解不足。
31. 我对自己的糖尿病日常管理能力没有信心。
32. 一想到自己患有糖尿病，我就觉得生气、害怕和/或沮丧。
33. 我觉得医生没有很清晰地指导我如何管理糖尿病。
34. 我觉得我没有做到经常测量自己的血糖。
35. 我觉得不管我怎么做，最终都会患有严重的长期糖尿病并发症。
36. 我觉得我的糖尿病治疗方案经常失败。
37. 我觉得朋友或家人没有对我管理糖尿病的努力给予足够的支持
（如，安排与我的疾病相关日程冲突的活动，或鼓励我吃“不该吃的”食物）。
38. 我觉得糖尿病控制了我的生活。
39. 我觉得医生对我所关心的问题没有足够的重视。
40. 我觉得我没有严格执行一个好的饮食计划。
41. 我觉得朋友或家人不能理解身患糖尿病有多么艰难。
42. 我觉得糖尿病各方面的要求让我不堪重负。
43. 我觉得没有一位可以定期为我看糖尿病的医生。
44. 我觉得自己没有动力坚持对糖尿病的自我管理。
45. 我觉得朋友或家人没有给予我想要的情感支持。
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