新学期,“心”守护\n—— 新泰市岔河希望小学学生暑期心理健康调查
各位家长,大家好。暑假即将结束,开学在即,为了做好学生顺利返校保障工作,需要了解学生在暑假期间的身心健康状况,以便及时发现问题并干预。请您如实填写以下问题,共同呵护学生成长。
1. 开学后所在年级
请选择
2. 所在班级
请选择
3. 姓名
4. 学生在假期期间生活和学习状况如何
一切井然有序,按照计划进行
生活良好,学习计划未完成
学习良好,睡眠不佳,生活作息不规律
过度开心,放飞自我,生活和学习都不顾
5. 假期中学生与家庭成员(父亲、母亲、兄弟姐妹等)相处的如何?
和睦相处,关系良好
偶有矛盾,总体平稳
关系紧张,难以相处
6. 学生在假期中大部分时间情绪状态如何?
情绪良好,保持积极向上
基本平静,遇事能较好地自我调节
偶尔出现波动,但无需他人介入
消极沉闷,需要他人一直介入
时常焦躁,无法控制情绪
7. 学生对假期结束,即将开学的适应状态为
很适应
比较适应
一般
不太适应
很不适应
8. 假期中,学生是否和同学、朋友一起玩?相处情况如何?
没有或较少和同伴一起玩
会和同伴一起玩,相处愉快
会和同伴一起玩,但有矛盾争吵
9. 假期中,学生和同学、朋友相处时的矛盾是否解决
已解决
未解决,不需要老师协助
未解决,希望老师协助
10. 开学前是否需要班主任、心理老师予以帮助或沟通
是
否
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