儿童健康调查问卷

您好!

感谢您在百忙当中抽出时间完成这一份问卷。本次问卷的答案无所谓好坏对错,所得结果不做个别呈现,对外绝对保密,所以请您根据自己的现状放心填写,感谢您的帮助,祝您每天生活愉快!

1.被调查者姓名:
2. 2.家庭住址:
省/市/区________
具体地址________
3.本人联系方式(如无,请填写第4项亲属的联系方式):
4. 4.请您提供一个亲属,以便在联系不到您时与该亲属联系
联系人姓名:_________  关系:_________ 
电话(与本人不同):_________
5.顺序编码:
一、一般情况
1.性别
2.出生年月
3.民族
4.您目前的教育水平是什么?

5.您是否有兄弟姐妹?

11. 6.您家里有兄弟姐妹_________人;兄弟姐妹中,超重/肥胖_________人
7.父母是否超重或肥胖?
13. 8.父母发生肥胖的年龄:父亲_________ 岁,母亲_________ 岁
二、产前和分娩史
14. 1.您母亲的孕龄______岁
2.您是否存在以下情况
母亲妊娠肥胖
母亲妊娠糖尿病
母亲吸烟
3.您是否患有新生儿疾病
三、喂养、生长史
1.您婴儿期采用的喂养方式
2.您是否有喂养问题?
3.您是否有运动、言语或认知发育异常?
4.请您回忆以下不同阶段的体重并填写具体的数值(注意这里是kg,1kg=2斤
出生(kg)
1岁(kg)
2岁(kg)
3岁(kg)
5岁(kg)
10岁(kg)
15岁(kg)
四、生活方式
(一)运动情况
1.最近,您通常每天有多长时间处于坐位?(除睡觉外的时间)
22. 其中坐着看电视/手机/电脑/影碟_________小时
2.最近,您是否进行了适度体力活动(如慢跑、跳舞、健身操、一般速度骑车等,但不包括走路)?
24. 适度体力活动:_________天/周,每天活动_________小时
3.最近,您是否进行过剧烈体力活动(如跳绳、打球、快跑、快走、游泳、快速骑车、登山等)?
26. 剧烈体力活动:_________天/周,每天活动_________小时
4.您往返学校的交通
(二)睡眠情况
1.您经常熬夜吗?
2.您每天睡眠时间?
3.您的睡眠状况如何??
(三)其他情况
1.通常情况下,您一般多久排便一次?
2.在过去的 3 个月里,您的大便通常是何种状态?

五、心理情况

请回忆3个月内您的实际感受并填写下表,本表无“正确”答案,请按实际情况选择。

  • 有时
  • 经常
1.当我感到害怕时,出现呼吸困难(出气不顺)
2.我在学校时感到头痛
3.我不喜欢与不太熟悉的人在一起
4.如果我不在家里睡觉,就觉得内心不安
5.我经常担心别人是不是喜欢我
6.当我害怕时,感到马上要死去似的
7.我总是感到紧张不安
8.父母无论去哪里我总是离不开他们
9.别人说我好像很紧张的样子
10.当我与不熟悉的人在一起时就感到紧张
11.在学校时就出现肚子痛
12.当我害怕时,自己感觉快要发疯
13.我总担心让我自己一个人睡觉
14.我担心自己不像其他孩子一样好
15.当我害怕时,感到恍恍惚惚,好像周围的一切不真实似的
16.我梦见父母发生了不幸的事情
17.我担心又要去上学
18.我害怕时,心跳会加快
19.我手脚发抖打颤
20.我梦见发生了对我不利的事情
21.我对于一些精心为我而安排的事感到不安和不自在
22.当我害怕时,我会出汗
23.我是一个忧虑的人
24.我无缘无故地感到害怕
25.我害怕一个人待在家里
26.我觉得和不熟悉的人说话很困难
27.我害怕时感到不能呼吸
28.别人说我担心得太多了
29.我不愿离开自己的家
30.我担心以前那种紧张(或惊恐)的感觉再次出现
31.我总担心父母会出事
32.当我与不熟悉的人在一起时,觉得害羞
33.我担心将来会发生什么事情
34.我害怕时感到恶心、想吐
35.我担心自己能不能把事情做好
36.我害怕去上学
37.我担忧已发生了什么事
38.我害怕时,感到头昏
39.当我与其他伙伴或大人在一起做事情时(如在朗读、说话、游戏、做体育活动时),如果他们看着我,我就感到紧张
40.当我去参加活动、跳舞或者有不熟悉的人在场时,就感到紧张
41.我是一个害羞的人
六、减重情况及意愿
1.您是否尝试过减肥?
2.如果您曾尝试过减肥,请问采用了哪种减肥方法?(可多选)
3.您的减肥动机是什么?
4.认为自己与肥胖的关系?
5.您认为既往减肥的效果如何?
6.如果医院有不错的减重疗法,您愿意去接受治疗吗?
7.您使用减肥药吗?
8.使用的减肥药其效果如何?
七、疾病史、用药史与家族疾病史
1.您是否患有肥胖症?(指根据孩子的身高、年龄和性别计算,体重明显超过健康范围,体内脂肪过多。通常由医生通过身体质量指数(BMI)等指标来判断
针对肥胖症您是否存在下述情况
目前接受治疗
住过院
有直系亲属患此病
2.您是否患有过敏性疾病?(指身体对某些正常物质(如花粉、螨虫、海鲜、坚果等)产生过度反应,常表现为:反复发作的湿疹、荨麻疹(风疹块)、过敏性鼻炎(经常打喷嚏、流清涕、鼻塞)、哮喘(反复咳嗽、气喘)等
针对过敏性疾病您是否存在下述情况
目前接受治疗
住过院
有直系亲属患此病
3.您是否患有高脂血症?(指血液中的胆固醇或甘油三酯等脂肪物质含量过高,经医生抽血化验确诊
针对高脂血症您是否存在下述情况
目前接受治疗
住过院
有直系亲属患此病
4.您是否患有糖尿病?
针对糖尿病您是否存在下述情况
目前接受治疗
住过院
有直系亲属患此病
5.您是否患有心脏病/冠心病?
针对心脏病/冠心病您是否存在下述情况
目前接受治疗
住过院
有直系亲属患此病
6.您是否患有脂肪肝/肝硬化?
针对脂肪肝/肝硬化您是否存在下述情况
目前接受治疗
住过院
有直系亲属患此病
7.您是否患有精神行为疾病?(指影响情绪、思维和行为的疾病,如注意缺陷多动障碍(多动症)、自闭症谱系障碍、焦虑症、抑郁症、抽动症等
针对精神行为疾病您是否存在下述情况
目前接受治疗
住过院
有直系亲属患此病
8.您是否患有肿瘤?
肿瘤名称
肿瘤性质
针对肿瘤您是否存在下述情况
目前接受治疗
住过院
有直系亲属患此病
9.您是否患有其他疾病?
疾病的名称是?
针对该种疾病您是否存在下述情况
目前接受治疗
住过院
有直系亲属患此病
10.您是否存在如下情况?(可多选)
11.您家里是否有家族性遗传病?
12.是否使用过糖皮质激素
13.您使用糖皮质激素的方式
14.您使用糖皮质激素累计时长
15.是否使用过抗癫痫药(如丙戊酸钠)
16.是否使用过抗精神病药(如氯氮平、利培酮和奥氮平)
八、月经史
1.您是否有月经来潮
2.您第一次来月经的年纪是多少岁?
3.您的月经周期是否规律?
4.您的月经周期常为多少天? 
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