牵牛花开—关爱留守困境儿童成长计划学生心理健康状况调查问卷
1. 您的姓名
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄
4. 您是否有过焦虑的感觉？
是
否
5. 您是否有过抑郁的感觉？
是
否
6. 您是否感到孤独？
是
否
7. 您近期是否有过情绪波动很大的情况？
是
否
8. 您是否曾经感到无助？
是
否
9. 您近期是否有过失眠/食欲不振的情况？
是
否
10. 您是否感到生活中缺乏乐趣？
是
否
11. 您是否觉得自己有压力？
是
否
12. 您是否因自己的外貌（家庭状况、经济情况等）感到自卑？
是
否
13. 您是否有过对未来感到恐惧的感觉？
是
否
14. 您是否愿意和家长分享自己的烦恼？
是
否
15. 您是否觉得自己能够处理自己的情绪？
是
否
16. 您是否感到父母对您的期望很高？
是
否
17. 您是否觉得父母关心自己？
是
否
18. 您是否觉得自己什么事都做不好？
是
否
19. 您是否觉得自己有良好的社交能力？
是
否
20. 您是否有过对学习失去兴趣的情况？
是
否
21. 您是否有过想要逃避现实的想法？
是
否
22. 您是否认为自己容易受到他人影响（情绪或行为方面）？
是
否
23. 请描述一下您近期遇到的心理上的困惑？
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