万科城社区老年人服务需求调查问卷

尊敬的叔叔阿姨:您好!这是一份关于老年人服务需求的调查问卷，为了解您的服务需求，更好制定服务计划，至诚社会工作服务中心特组织开展本次老年人服务需求调查。您的回答将对本社区老年群体服务建设具有重要意义，希望能够得到您的支持和协助。本次调查采取匿名形式，无标准答案，您可放心结合实际作答。
衷心感谢您的支持和协助！祝您生活越来越好！

1.您的性别:

男女

2. 2.您的出生年份:__________

3.您的文化程度:

不识字小学初中中专/高中大专及以上

4.您退休前的职业是:

国家机关事业单位领导与工作人员企业/公司中高级管理人员医生与教师其他专业技术人员商业与服务业一般职工生产与制造业一般职工个体户、自由职业者农民农村外出务工人员无业/下岗未退休

5. 请问除您以外，您家现在与您常住在一起的还有谁？

配偶儿子女儿父母兄弟姐妹女婿儿媳孙子/孙女配偶的父母曾孙子/曾孙女其他亲戚保姆

6. 您觉得您目前的身体健康状况是:

很不健康比较不健康一般比较健康很健康

7.您现在需要别人帮助您做家务吗:

需要不需要

8. 您是否患有慢性疾病?

否是(请注明疾病名称)

9.在您目前的生活中，以下最让您感到不满意的方面是?

子女不孝顺子女离得太远夫妻关系不好钱不够用与邻里/朋友有纠纷身体健康状况不好住房条件太差生活起居无人照料生活太寂寞照料负担过重其他事件（请注明）以上都没有

10. 请问您目前享受以下哪种当地政府提供的基本养老保险?

城镇职工基本养老保险金城镇居民农民社会养老保险金新型农村养老保险以上均没有

11.您对这些服务是否需要？

需要
不需要

上门护理

上门看病

老年饭桌或送餐服务

聊天解闷

老年人文体娱乐服务

陪同看病

帮助日常购物

康复治疗

法律援助

12.您希望社区社工站组织开展以下哪些娱乐活动？

健康养生类（例：中医保健讲座、八段锦教学）手工制作类（例：编织、剪纸、插花）文化兴趣课堂（例：书法、绘画、声乐）智能设备培训（例：手机拍照、视频剪辑）轻户外活动（例：公园采风、短途旅行）社交娱乐类（例：棋牌、合唱、舞蹈）线上课程/活动（例：直播课、社群打卡）

13.其他建议（请补充您期待的活动）：

14.您对社区养老设施的建议（如：阅览室、医疗站、长者饭堂等）

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