天津市第五中心医院义诊活动报名

此问卷仅作为报名筛查使用
一个手机号有且仅限填写1次，请各位家长仔细填写~
名额有限，报名成功届时会有工作人员以短信或电话进行通知，谢谢配合！
1. 孩子的姓名：
2. 孩子的性别：
3. 请输入孩子的出生日期：
4. 孩子当前身高：_________ 厘米/cm
5. 孩子当前体重：_________ 千克/kg
6. 父亲身高：_________ 厘米/cm
7. 母亲身高：_________ 厘米/cm
8. 此次义诊孩子就诊需求
9. 请预约您的就诊时间段
10. 请输入您的联系方式：
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