2025级上海市傅雷中学\n学生特异体质健康问卷调查

    为了确保学生在校学习生活的健康与安全,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生特异体质调查,敬请家长密切配合,于2025年8月23日前完成问卷。

问卷说明:

    1.特异(包括过敏)体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核,病毒性心肌炎、慢性肝炎、红斑狼疮、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻其他严重疾病。    
    2.其他需要特别说明:是指除特异体质外,学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

    请家长如实填写表格的相关信息,本次调查内容只为学校老师更好工作和帮助孩子成长,不公开、无不良导向。


上海市傅雷中学德育办

2025年8月20日

1.学生姓名:
2.学生性别:
3.所在班级:
4.是否有肺结核病史?
5. 是否有过敏史?
6.是否有骨折史?
7.是否有特异体质?
8.特异体质情况说明:
9.若有特异体质,请说明患病时间、病情、治疗及目前状况(没有则填写“无”)
10.其他特殊情况说明(指因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动
11.家长要求:
12.家长签名(电子版):
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