访问接触者
受访者姓名
受访者性别
受访者联系电话
受访者年龄
您现在的婚姻状态是？
您的最高学历是？
您的民族是？
您的宗教信仰是？
您是否一个人单独居住？
您的祖父母、父母、兄弟姐妹是否有人年龄在90岁及以上？
您目前是否有固定收入？
您目前固定收入的来源？
目前除了上述固定收入外，您是否有过以下收入？（如土地出让金、出租房屋租金等额外收入）
目前你本人每月通常总收入有多少？
被访者收入来源
您家中是否有负债？
现在的收入是否能满足您基本生活需要吗
您是否有医疗保险？
您的医疗保险类型是？
随机血糖（单位：mmol/L）
糖化血红蛋白HbA1C（单位：%）
测量小腿围（小腿最粗处）（单位：cm）
测量上肢优势手第一次握力（单位：Kg）
受访者是否以常规步态行走？
受访者以快速行走的速度，行走4米所用的时间（单位：秒）
受访者完成5次起坐测试的时间（秒）：
告知受访者：现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复说一遍；记住三样东西名称， 因为几分钟后要再问您的。
“皮球”、“ 国旗”、“树木”请您把这三样东西说一遍。请在回答正确的选项打“√”。
我现在让您重复我说的话。“瑞雪兆丰年”。请您说一遍。
受访者是否回答正确？
我现在让您重复我说的话。【 我只知道今天张亮来帮忙】、【 狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面】请您说一遍。请在回答正确的选项打“√”。
在1分钟内尽可多的说出动物的名字。
我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的大腿上。（不要重复说明，也不要示范，一个动作计1分，总计3分）请在完成正确的选项打“√”。
请您念一念这句话，并且按上面的意思去做。闭上您的眼睛
受访者是否能完成？
读出下列数字，请患者重复（每秒1个）：顺背【21854 】、倒背【742 】。
请读出下列词语，而后由患者重复上述过程重复2次，5分钟后回忆。
读出下列数字，每当数字1出现时，患者必须用手敲打一下桌面，错误数大于或等于2个不给分。
5 2 1 3 9 4 1 1 8 0 6 2 1 5 1 9 4 5 1 1 1 4 1 9 0 5 1 1 2
总体上，您觉得自己现在的健康状况如何？
在过去1月内有多少时间您觉得疲倦？
过去1周内以下现象会发生几天?
（1）我感觉我做每件事都需要经过努力；
（2）我不能向前行走。
在无人帮助的情况下，您自己不休息上一层楼有没有困难？
在无人帮助的情况下，您自己步行200米有没有困难？
过去1年，您跌倒过几次？
您有疼痛吗？
疼痛对你的生活影响有多大
过去1月，你做以下事情是否会有困难？
根据过去两周的状况，回答是否存在下列描述的状况及频率：
您目前牙齿状况如何？
与6个月前相比，吃硬的食物是否更困难?
是否能够咀嚼花生米或萝卜干等坚硬食物?
是否经常感到口干?
过去1年内外出频次是否减少?
是否每天至少刷牙2次?
是否每年至少看牙医1次?
评估咀嚼、吞咽问题对您生活的影响程度，请在符合自己情况的数字上划勾。
既往3 个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少？
既往3个月内体重下降情况
活动能力
在过去的3 个月内，是否遭受精神创伤或急性疾病？
神经精神问题
生活自理（无需照顾或不住院）
褥疮或皮肤溃疡
每日能完成几次正餐
每天是否摄入至少一份奶制品（牛奶、酸奶、奶粉）？
是否每天摄入动物性蛋白（如鸡蛋、牛肉、猪肉、家禽、鱼虾等）？
平均每天摄入动物性蛋白总量？
是否每周两份或更多的豆类（如豆腐、豆干、豆皮、黄豆芽、豆浆等）？
平均每天摄入大豆制品类食物总量？
是否每天进食两份或更多的水果或蔬菜？
是否每天摄入粗粮（如小米、玉米、燕麦、荞麦、黑米、红豆、黑豆、绿豆、豌豆、土豆、芋头、山药、红薯等）？
每天摄入油脂种类？
平均每天摄入食物种类？
是否每天添加膳食营养补充剂（如钙片、维生素、铁剂、叶酸等）？
每天饮水量（包括水果、果汁、咖啡、茶牛奶等）？
能否自己独立进食？
自我评定营养状况
与其他同龄人相比，对自身健康状况的认识如何？
是否每天参加户外活动？
您平素参加以下活动的频率是（每周参加20分钟，则记为每周一次）。
您是否吸烟？
您是否饮酒？
你看远处的事物有多清晰？
医生曾告诉您患下诉某种疾病？
你是否感染过新冠？
你是否因新冠住院治疗？
你在感染新冠病毒好转后，是否还有以下症状？
你是否被诊断过关节炎（风湿、骨关节炎）？
你是否服过药或接受过其他治疗？
是否有专业人员告诉你得过脑梗塞（或中风）？
你是否被诊断过冠心病？
你是否被诊断过糖尿病？
你目前的降糖治疗方案？
是否被专业的医疗保健人员诊断患有下列糖尿病慢性并发症？
过去两年，你发生低血糖的次数？
过去两年，你因为糖尿病住院的次数？
你是否被诊断过慢性肺疾病（肺气肿，支气管炎，COPD）
过去两年，你因为慢性肺疾病急性发作住院的次数？
你是否被诊断过哮喘？
你是否被诊断过高血压？
过去是否被诊断过下列皮肤疾病？
过去这一年里，家里是否有人需要您照料或帮助？包括精神或财物上的帮助支持
您与这个人的关系是什么？
需要您提供的是什么类型的照料或帮助
由于您为别人提供帮助，接下来我们将问一些问题，关于您给别人提供帮助的时候是否会对你自己的健康产生影响。
请告诉我们，您对下面情况是否满意。
这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案；所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。
您觉得自己不能掌控生活中重要事情的感觉有多频繁？
您觉得自己处理不了你必须要处理的事情有多频繁？
和两年前相比，您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？
和两年前相比，目前您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？
和两年前相比，目前您能集中注意力吗？
和两年前相比，目前日常生活中您感觉安全吗？
和两年前相比，目前您的生活环境对健康好吗
和两年前相比，您认为自己现在的外形过得去吗？
和两年前相比，目前您的钱够用吗?
和两年前相比，目前在日常生活中您需要的信息都齐备吗?
和两年前相比，目前您有机会进行休闲活动吗？
和两年前相比，目前您行动的能力如何？
和两年前相比，目前家庭摩擦影响您的生活吗?
和两年前相比，目前您的食欲怎么样?
您需要医疗服务的原因是什么？即使您没有得到救治。
您没有得到医疗服务的最好解释是？
过去2年，您是否住院或在长期护理机构？
过去2年，您住过院或长期护理机构多少次？
您上次住院，是什么类型的医院或长期护理机构？
您上次住院的主要原因是？
谁为您支付住院费用的？
过去2年，您是否接受过除住院之外的医疗服务？
您最近一次拜访的医疗机构是？