重庆市南岸区街道养老服务机构老年人心理需求调查
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄是？
A 60-65岁
B 66-70岁
C 71-75岁
D 76岁及以上
3. 您在养老服务机构入住的时长是？
A 少于6个月
B 6个月至1年
C 1年至2年
D 2年以上
4. 您的婚姻状况是？
A 单身
B 已婚
C 离异
D 丧偶
5. 您的健康状况如何？
A 非常健康
B 健康
C 一般
D 健康状况较差
6. 您的兴趣爱好有哪些？（可多选）
A 阅读
B 旅游
C 运动
D 手工艺
E 其他
7. 您的子女陪伴您频率如何？
A 每天
B 每周
C 每月
D 几乎不陪伴
8. 您对老伴的依赖程度如何？
A 非常依赖
B 有一定依赖
C 不太依赖
D 完全不依赖
9. 您是否需要倾诉对象？
A 需要
B 不需要
10. 您是否愿意参加娱乐活动？
A 非常愿意
B 有兴趣
C 一般
D 不愿意
11. 您与其他老年人的相处关系如何？
A 非常融洽
B 一般
C 不太融洽
D 完全不融洽
12. 您是否愿意参与团建、聚会等活动？
A 非常愿意
B 有兴趣
C 一般
D 不愿意
13. 您是否愿意参加志愿活动？
A 非常愿意
B 有兴趣
C 一般
D 不愿意
14. 您是否有培养自身兴趣爱好的计划？
A 有
B 没有
15. 您是否曾受到其他老年人的威胁？
A 是
B 否
16. 您是否担心居住环境的安全？
A 非常担心
B 有些担心
C 不太担心
D 完全不担心
17. 您对自身隐私保护问题的关注程度如何？
A 非常关注
B 有些关注
C 不太关注
D 完全不关注
18. 您是否认为自己有决策的权利？
A 有
B 没有
19. 您对现有心理关怀服务的满意度如何？
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
20. 请对以下心理关怀服务进行评价
1
2
3
4
5
情感支持
社交活动
安全保障
21. 您对服务机构的环境适应情况如何？
很不适应
1
2
3
4
5
很适应
22. 您对社区文化氛围的满意度如何？
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
23. 您认为养老院的哪些习俗最难适应？（可多选）
A 饮食习惯
B 生活作息
C 社交活动
D 其他
24. 您在养老院最大的困扰是什么？（请简述）
25. 您还有其他想要补充的建议或意见吗？
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