留守儿童心理健康状况调查问卷（孩子版）
1. 你的性别
男
女
2. 你的年龄
6--12岁
13--15岁
16岁以上
3. 你所在的年级
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中（中专）及以上
4. 你的父母外出务工情况
父母双方外出。
父母一方外出。
父母都在家。
5. 你与谁一起生活（可多选）
祖父母
外祖父母
自己独居
其他亲属
其他
6. 你和父母联系的频率
每天一次。
每周3~4次。
每周1~2次。
每月1~2次。
很少联系。
7. 你对目前生活居住环境（房屋条件、周边设施等）的满意度
很满意。
比较满意。
一般。
不太满意。
很不满意。
8. 你最近一周经常出现的情绪（可多选）
开心乐观。
孤独寂寞。
焦虑烦躁。
难过伤心。
平静无特别情绪。
其他
9. 当你遇到不开心的事情，会和谁倾诉
父母。
外祖母外祖父母。
同学。
老师。
自己藏在心里。
其他。
10. 你觉得自己在学校和同学的关系
很亲密，有很多好朋友。
一般，能一起玩，但不算亲密。
不太好，经常有矛盾。
很疏远，没什么交流。
11. 你对自己未来的想法以下符合的是（可多选）
很清晰，知道要努力的方向。
有点模糊，但有大概的目标。
很迷茫，不知道该怎么办。
没怎么想过未来。
12. 你在学习上遇到困难，会
主动找老师同学请教。
等老师同学主动帮助。
自己试着解决，解决不了就放弃。
其他
13. 你希望学校社会能为你提供什么帮助
更多心理辅导活动。
课外学习辅导，如作业辅、导兴趣班等。
丰富文体活动，如运动会、文艺表演等。
改善学习环境，如教师设施、图书资源等。
其他
14. 你对这次调查的看法。
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