留守儿童心理健康调查
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄是？
A 6-10岁
B 11-14岁
C 15-18岁
3. 您的家庭所在地是？
A 城市
B 农村
4. 您的父母是否在身边生活？
A 是
B 否
5. 您平时与父母的联系频率是？
A 每天
B 每周
C 每月
D 几乎没有联系
6. 您在学校的学习成绩如何？
A 优秀
B 良好
C 一般
D 较差
7. 您在学校是否有朋友？
A 有
B 没有
8. 您是否感到孤独？
从不
1
2
3
4
5
总是
9. 您是否有过焦虑或烦恼的情绪？
从不
1
2
3
4
5
总是
10. 请对您在学校的心理健康服务进行评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
心理咨询服务
心理健康教育活动
11. 请对以下因素对您心理健康的影响进行评价
1
2
3
4
5
家庭环境
学校环境
朋友关系
12. 您认为心理健康对您的重要性如何？
非常不重要
1
2
3
4
5
非常重要
13. 您最希望获得哪些心理健康支持？（从高到低排序）
A 心理咨询
B 心理健康教育
C 同伴支持
D 家庭支持
14. 您觉得学校对留守儿童的关注程度如何？
A 很关注
B 一般关注
C 不太关注
D 完全不关注
15. 请问您还有其他想要补充的建议或意见吗？
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