蓬江区未成年人心理健康辅导站\n心理咨询预约登记表

家长：
    您好！
    这是《蓬江区未成年人心理健康辅导站心理咨询预约登记表》，请根据孩子的实际情况进行填写。
    本项目为蓬江区未成年人及其家庭提供≤3次公益心理健康咨询服务，每次咨询时长约50分钟。
1. 登记日期
2. 孩子姓名：
3. 孩子年龄
4. 孩子性别
5. 监护人姓名
6. 与孩子关系
7. 联系电话
8. 主诉问题
请选择
9. 期望咨询时间（实际咨询时间需与咨询师双方确认为准）
10. 是否有过心理咨询经历
11. 是否有疾病史
12. 是否在服用精神心理类相关药物
13. 获取本服务信息的渠道
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