留守儿童心理健康调查
你的性别
男
女
您的年龄：
6-9岁
10-12岁
13-15岁
16-18岁
您的家庭所在地是？
城市
农村
目前谁是和你一起生活的主要监护人
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
独居
其他
你的父母外出情况
父亲外出 母亲在家
母亲外出 父亲在家
父亲母亲均外出务工
父母外出务工时长
半年以内
半年-1年
1年-3年
3年以上
父母每年回家的次数：
3次以上
1-2次
很少回家（1年以内不回家）
你是否经常感到孤独
总是
经常
偶尔
从不
你与父母主要通过什么方式联系？（可多选）
视频通话
电话
微信/短信
很少联系
和父母沟通时，你更愿意聊哪些话题？（可多选）
生活琐事
学习情况
内心感受
其他（填出自己的想法）
您与同学的关系：
很融洽，有很多好朋友
一般，有几个能说话的朋友
不太好，很少和同学交流
经常被同学欺负或孤立
遇到挫折时，你的情绪更倾向于
沮丧，难以振作
焦虑，担心解决不了
平静，想办法面对
其他（填出自己的想法）
生活中遇到问题，你偏向于向谁求助
爸爸妈妈
老师
朋友
监护人
自己解决
其他（请填出自己的想法）
你觉得"留守儿童"这个标签会影响别人对你的看法吗
影响不大
有点影响
完全不影响
你认为自己和非留守儿童相比，最大的不同
更独立
更孤单
没什么不同
其他（请写出自己的想法）
你日常是否会恐惧社交
非常恐惧
一般害怕
乐意参与
你的性格是哪种
活泼开朗
乐于助人
严肃认真
冷静理智
内向少言
胆小怯弱
敏感自闭
其他
您对自己的心理健康状况的评价是？
很差
1
2
3
4
5
很好
你希望获得的帮助是（可多选）
心理辅导（如与老师、心理老师聊天）
学习辅导
与父母见面的机会
其他（请写出自己的想法）
您认为学校或社区可以为你们做些什么来改善心理状态：（可多选）
开设心理课或心理咨询室
组织亲子活动（如线上家长会）
提供学习辅导或兴趣班
加强与监护人的沟通
其他（请注明：）
请问您还有其他想要补充的建议或意见吗？
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