东莞市大岭山镇老年人养老服务需求调查问卷

您好！为了全面了解当前社会的养老服务需求，更好地为老年人提供养老服务，特开展本次需求调查。本次调查采用不记名的方式，请您放心填写，希望得到您的支持和协助！

一、基本信息
A1. 您的性别：
A2.您的年龄：
A3.您的文化程度：
A4.您的婚姻状况：
A5.子女数量：    
A6.您退休前主要从事什么工作？
A7.您的失能状况：
A8.您的居住方式：
A9.是否有过以下病史：
A9.您的经济收入状况（每月）：
二、服务需求
（一）卫生清洁类服务：卫生清洁需求程度
  • 迫切需要
  • 需要
  • 不需要
B1.居家清洁
B2.整理床铺、清洁床上用品等（衣物/被子洗涤、翻晒被褥等）
B3.个人照料（洗漱、理发、喂药、喂食、洗头擦身、修剪指甲、面部/头部/口腔清洁等）
（二）生活照料类服务：生活照料需求程度
  • 迫切需要
  • 需要
  • 不需要
C1.家电维修（个人物品、居家用品等维修）
C2.缝补衣物
C3.饮食照料
C4.生活照料（协助更衣、喂食等）
C5.沐浴/淋浴
C6.拍背
C7.基础按摩
C8.失禁护理
C9.体征监测
C10.代办代购
C11.就医就诊
（三）精神/康娱类服务：精神、康娱需求程度
  • 迫切需要
  • 需要
  • 不需要
D1.精神慰藉/陪伴/情绪疏导
D2.兴趣爱好陪伴
D3.康娱活动
D4.您的精神需求有哪些？
D5.您最需要提供的精神照料有哪些？
D6.您最需要养老服务人员每周与您之间的交谈时间多长？
D7.不影响您身体健康状况的前提下，您最喜欢参与什么活动？
（四）康复护理服务：康复护理需求程度
  • 迫切需要
  • 需要
  • 不需要
E1.药物检查
E2.血糖监测
E3.基础按摩
E4.健康咨询/康复咨询/评估指引
E5.红外线理疗/电疗仪理疗/足浴理疗
E6.艾灸服务
E7.分指握力训练
E8.体征监测
E9.语言功能障碍训练
E10.翻身训练
E11.认知训练
E12.拍背服务
E13.主动/被动肢体训练
E14.皮肤护理
E15.开肩伸展训练
E16.防跌训练
E17.轮椅转换
E18.热敷按摩
E19.吞咽功能障碍训练
E20.康复辅助器具配置服务
E21.疼痛管理服务
F8.其它服务
（五）社工类服务：社工服务需求程度
  • 迫切需要
  • 需要
  • 不需要
F1.个案跟进（服务对象情绪、人际关系 等方面）
F2.能力评估
F3.平安铃服务
F4.文体活动
F5.探访评估
F6.适老化改造
F7.用电、防火安全教育服务
F8.食品安全指导服务
F9.防诈骗宣传教育服务
F10.家庭关系协调服务
F11.安宁疗护服务
F12.认知科普
F13.其它服务
三、您对东莞市大岭山镇养老服务工作还有哪些意见和建议？
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