衰弱前老年人健康促进行为调查问卷

一、躯体衰弱评估（FRAILScale,FS）.

  • 是
  • 否
1.过去一个月，是否经常感觉疲乏无力
2.独自一人、在不使用助行器的情况下，连续爬10个台阶是否有困难
3.独自一人、在不使用助行器的情况下，持续行走200-300米是否有困难
4.1您患有哪些慢性病?（可多选）
4.2医生曾告诉您存在5种以上如下疾病：
5.1“您现在的体重是多少?
5.2去年体重是多少?
5.（1年前体重-现在的体重）/过去体重≥5%
二、一般资料问卷:
1、出生日期:__年__月__日
2.性别
3、民族:
4、您的宗教信仰是:
5、您上了几年学?__年
6、婚姻状况:
6.1过去一年，您经历过哪些生活事件?（可多选）
7、您的医药费支付方式:
8、您60岁以前从事什么职业:
9、您现在的居住方式是?
10、和您一起住的都有谁（可多选）:
11、您现在有几个孩子?儿子__个，女儿__个。
12、您是否有孩子住在附近，包括本村（街道），本乡（区），不包括邻近县（市）或其他较远地方
13、您希望哪一种居住方式?
14、您现在是否需要入住养老院?
15、您现在主要的生活来源是什么?（单选）
23. 16、您每月总收入（含个人收入、配偶供养、子女供养、政府补助等）是__________元。
17、您的生活在当地比较起来，属于:
18、18.1您最近一个月去找医生看病（或去门诊看病）__次
18.2您过去一年去找医生看病（或去门诊看病）__次
18.3您过去一年住院__次
18.4最近一年内，您急诊治疗__次
19.您是否患有经医生诊断的慢性病?
20、睡眠状况:
21、您现在身体所经历的疼痛和下列哪个表情相符合?
22.您的身体疼痛持续多长时间了?
23、您的疼痛是属于以下哪种情况:
24、您的疼痛部位是:
25、您是否服用止痛药?
26、您过去四个星期疼痛的程度是?
27、在过去四个星期，您的身体疼痛对您日常工作和家务有多大影响?
28、您的饮食习惯主要以下列哪种为主?（可多选）
29、过去三个月内，是否因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量?
30、最近6个月，您体重是否下降了很多（半年内的任意1个月内下降≥3kg或2个月下降≥6kg,排除刻意减重）?
31、总的来说，您认为自己的生活方式是?

三、老年人健康促进行为量表：

  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
我每天早晨吃早餐
我每天主动少量多次饮水
我每天进食定时、定量,细嚼慢咽
我每天吃多种食物(如:谷类、鱼肉蛋豆、牛奶、水果、蔬菜、少量脂肪)
我每天进食300-500g蔬菜
我每天至少进食1-2种水果
我每天50-100g粗粮
我每天食盐量低于5g
我保持充足的睡眠
每天饭后清洁口腔
每天睡觉前后清洁口腔
我每天锻炼30min
我每周锻炼3次,每次至少30min
我穿合脚且防滑的鞋子
我与亲朋好友沟通交流
我参与社区团体活动(如:太极、散步、游泳、八段锦、志愿者等)
我积极融入社区,主动关心、帮助他人和邻居
我参与卫生保健方面的教育课程
我每年做1次体检
我近1年有胆固醇,并知晓结果
我近1年有测血压,并知晓结果
我近1年有测血糖,并知晓结果
四、心理一致感量表:

1、你是不是常常觉得自己对周围发生的事并不关心？

2、你本来以为很了解的人做出让你意外的行为，这种情况在过去是不是经常发生?
3、你信任的人却让你失望，这种情况是不是经常发生?
4、你是不是经常感到自己受到不公正的对待?
5、你是不是经常感到自己处于陌生的、不知如何是好的环境中?
6、你是否经常有非常复杂的、混合的感情和念头?
7、你是不是经常产生自己不愿产生的情绪?
8、很多人，哪怕是很有天分的人，有时在一定环境下也会感到很失落的，在过去的经历中，你是否常有这种感受?
9、每天做的这些事没什么意义，你产生这种想法的频率是?
10、你是不是常有失控的感觉?
11、到目前为止，你的生活:
12、当遇到问题或事情，你发现自己一般都会:
13、做那些你每天都做的事，对于你来说:
五、一般抗性资源:
（一）认知及认知衰弱:
1.您的记忆力有没有问题:

2.认知

认知状态：（1）完整（2）轻度（3）中度（4）重度

  • 正确
  • 错误
1.今天是几号? （年、月、日都对才算正确。）
2.今天是星期几? （星期对才算正确。）
3.这是什么地方? （对所在地有任何描述都算正确：说“我的家”或正确说出城镇都可接受。）
4-1.您的电话号码是多少?（经确认电话号码无误即算正确；或在会谈时，能在两次间隔较长的时间内重复相同的号码即算正确。如长辈没有电话号码问4-2的问题。）
4-2.您住在什么地方?
5.您多大年纪了? （年龄与出生年月日符合才算正确。）
6.您的出生年月日? （年、月、日都对才算正确。）
7.现任的主席是谁? （姓氏正确即可。）
8.前任的主席是谁? （姓氏正确即可。）
9.您母亲叫什么名字? （不需要特别证实，只需长辈说出一个与他不同的女性姓名即可。）
3.认知储备（CRIq）
CRI-教育 您的受教育经历年限
 CRI-教育  您的职业培训年限（≥6个月才算）
CRI-职业活动（在您从事过的职业后面写上相应年限，在一个类别从事过多种职业年限可相加）
年限（以五年为单位，不满5年按5年算，例如5，10，15，等）
1.低技能手工工作（农场工作，园丁，女佣，看门人，服务员，司机，机修工，水管工，呼叫中心接线员，保姆等）
2.熟练手工工作（工匠、厨师、店员、裁缝、代表、军人/女兵、美发师、文员、护士等）
3.熟练非体力工作（企业主、白领员工、销售代理、神父或和尚/尼姑、房地产中介、幼儿园教师、音乐家等
4.专业职业（小公司董事总经理、律师、合格的自由职业人士、承包商、医生、教师、工程师等）
5.高度负责任或高智商的职业（大公司总经理、高级经理、法官、大学教授、外科医生、政治家等）

CRI-休闲活动

1.读报纸杂志（每周频率）

2.家务劳动（每周频率）

3.驾驶（每周频率）
4.休闲活动（每周频率）
5.学习新技术（每周频率）
6.社交活动（每月频率）
7.观看电影、歌剧等（每月频率）
8.园艺、手工、刺绣、针织等（每月频率）
9.照顾老人或小孩（每月频率）
10.志愿活动（每月频率）
11.艺术活动（写字、画画、唱歌等）（每月频率）
12.展览、音乐会、参加会议（每年频率）
13.度假（至少持续几天）（每年频率）
14.读书（每年频率）
15.饲养宠物
16.管理银行账户
17.后代

（二）自我效能感问卷：

  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 多数正确
  • 完全正确
如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题
即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
自信能有效地应付任何突如其来的事情
以我的才智，我定能应付意料之外的情况
如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
（三）简易应对方式量表（SCSQ）：遇到挫折和打击时可能采取的态度和方法
  • 不采取
  • 偶尔采取
  • 有时采取
  • 经常采取
1.尽量看到事物好的一面
2.改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
3.不把问题看得太严重
4.坚持自己的立场，为自己想得到的而努力争取
5.找出几种不同的解决问题的方法
6.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
7.试图休息，暂时抛开烦恼
8.通过工作学习或一些其他活动解脱
9.与知心朋友交谈，倾诉内心烦恼
10.向亲戚、朋友或者同学寻求建议
11.改变原来的一些做法或自己的一些问题
12.借鉴别人处理类似困难情景的办法
13.寻求业余爱好，积极参加文体活动
*14.认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
*15.试图忘记整个事情
*16.依靠别人解决问题
*17.接受现实，因为没有其他办法
*18.幻想可能会发生奇迹改变现状
*19.自己安慰自己
*20.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼

（四）社会支持测量量表：

  • 没有
  • 1个
  • 2个
  • 3-4个
  • 5-8个
  • 9个以上
1.您一个月至少能与几个家人/亲戚见面或联系
2.您能和几个家人/亲戚放心地谈您的私事
3.当您需要时，有几个家人/亲戚可以给您提供帮助
4.您一个月至少能与几个朋友见面或联系
5.您能和几个朋友放心地谈您的私事
6.当您有需要时，有几个朋友可以给您提供帮助
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
2.近一年来您:（只选一项）
3.您与邻居:（只选一项）
4.您与同事:（只选一项）
5.从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻
父母
儿女
兄弟姊妹
其他成员
6.过去，在您遇到急难情况时，您曾经得到经济支持和解决实际问题的帮助来源有（）(选择A则直接跳到第7题，选B则继续选择具体来源)
有下列那些来源（多选）（）
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（）(选择A则直接跳到第8题，选B则继续选择具体来源)
有下列那些来源（多选）（）
8.您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
9、您遇到烦恼时的求助方式:（只选一项）
10、对于团体（如党团组织，宗教组织工会学生会等）组织活动，您:（只选一项）

（五）社会衰弱量表（HALFT）

  • 是
  • 否
1.1 年内是否有帮助朋友或家人做事情？
2.在过去的一年中，你是否参与了社交或娱乐活动？
3.你的当前收入是否足以维持一年的生活开销？
4.在过去的一周中，你是否有可以交谈问题的人？
5.在过去的一周中，你是否感到孤独？

七、心理衰弱指数

       第一部分

  • （1）<1天
  • （2）1-2天
  • （3）3-4天
  • （4）5-7天
1.您是否感到很沮丧
2.您是否被事情困扰
3.您是否很难把注意力集中在正在做的事情上
4.我觉得做任何事都很费劲。
5.我感到孤独
6.跟以前相比，您是否感觉没有力气了
第二部分
  • 正确
  • 错误
7.您所在的省份是什么？
8.今年是几几年？
9.您的国家叫什么名字？
10.现在是什么季节？
第三部分
  • （1）没有困难
  • （2）有困难但还能做到
  • （3）有困难需要帮助
  • （4）不能做到
11.从椅子上站起来困难
12.跑步或慢跑1公里左右有困难
13.功能受限（拉伸的限制）
第四部分
  • （1）非常容易
  • （2）比较容易
  • （3）有点困难
  • （4）比较困难
  • （5）几乎无法识别
14.记忆障碍：您能识别出家人和朋友吗？
15.您能记住家人和朋友的名字吗？
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