农村留守儿童自卑心理现状及影响因素调查问卷
1. 你的性别:
男
女
2. 你的年龄段:
15岁以下
15~20
3. 你目前就读的年级:
小学1-3年级
小学4-6年级
初中
高中
4. 父母外出务工的时间:
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
5. 你目前的监护情况:
祖父母/外祖父母
其他的亲戚
独自生活
其他(请注明)______
6. 你与父母的联系方式主要是:
电话
视频
书信
很少联系
7. 当你遇到困难时,通常会:
主动告诉父母
告诉监护人
自己解决
无人倾诉
8. 你是否觉得父母对你的关心足够:
非常足够
基本足够
不太足够
很不够
9. 你是否因为父母长期不在身边而感到:
非常孤独
比较孤独
偶尔孤独
从不孤独
10. 你在学校的交友情况:
朋友很多
有一些朋友
朋友很少
几乎没有朋友
11. 你是否曾因“留守儿童”身份被同学
经常取笑
偶尔取笑
很少发生
从未发生
12. 你在班级中的自我感觉:
很受欢迎
一般
不太受欢迎
被孤立
13. 你参加学校集体活动的积极性:
非常积极
比较积极
不太积极
从不参加
14. 你对自己的家庭情况感到:
非常自豪
一般
有些自卑
感到迷茫
15. 遇到挫折时,你的反应通常是:
积极面对
寻求帮助
逃避问题
自我否定
16. 你希望获得哪些方面的帮助?(可多选)
情绪管理
学业辅导
人际交往
生活照顾
其他(请注明)_____
17. 你更愿意通过什么方式获得心理支持?
学校心理老师
社区工作人员
线上咨询
同龄人互助
18. 你认为改善留守儿童心理状况最需要:
增加亲子团聚
加强学校教育
完善社区服务
政策支持
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