老年人心理健康状况调查问卷（综合）

亲爱的爷爷(奶奶) 您们好:
我是宁波幼儿师范高等专科学校的学生。这是一份针对活动效果的匿名调查问卷，旨在让您更好地认识到自己此刻的心理状况，请你仔细地回答每个问题，并做出与你相匹配的选择，没有对错之分，只要您发自内心的去做就可以了。我在此向您表示衷心的感谢！
调查时间 问卷编号
1.您的性别（ ）
2.您的年龄（ ）
3.受教育程度（ ）
4.身体健康状况（ ）
5.生育子女的数量
6. 您的月收入水平（ ）
7.您的收入来源是?（可多选） （ ）
8. 您觉得自己的经济状况如何?（ ）
9. 现在谁来照料您的日常生活?（可多选）（ ）
10. 婚姻状况（ ）
11. 您是否感到孤独（ ）
12.与子女的联络频率（无子女不答）（ ）
13.子女看望自己的情况(无子女不答)（ ）
14.居住形式（ ）
15.职业经历（ ）
16.睡眠情况（ ）
17.您的闲暇时间的活动场所?（ ）
18.您在闲暇时间通常都做什么?（ ）
19. 您是否感到孤独（ ）
20.这几次活动您最感兴趣的是哪一个?
21.感兴趣的原因:
22.这几天的陪伴您的感受是什么?
孤独感测量量表下面是对您生活状态的各种描述，请指明您对每个陈述同意和反对的程度，据此认真选择一个回答，将答案写在相应题目后面的括号内。（21至44填“是”或“否”）请不要漏题，谢谢您的支持！
1.你常感到与周围人的关系和谐吗?（ ）
2.你常感到缺少伙伴吗?（ ）
3.你常感到没人可以信赖吗?（ ）
4.你常感到寂寞吗?（ ）
5.你常感到属于朋友们中的一员吗?（ ）
6.你常感到与周围的人有许多共同点吗?（ ）
7.你常感到与任何人都不亲密了吗?（ ）
8.你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗?（ ）
9.你常感到想要与人来往、结交朋友吗?（ ）
10.你常感到与人亲近吗?（ ）
11.你常感到被人冷落吗?（ ）
12.你常感到你与别人来往毫无意义吗?（ ）
13.你常感到没有人很了解你吗?（ ）
14.你常感到与别人隔开了吗?（ ）
15.你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗?（ ）
16. 你常感到有人真正了解你吗?（ ）
17. 你常感到羞怯吗?（ ）
18.你常感到有人围着你但并不关心你吗?（ ）
19.你常感到有人愿意与你交谈吗?（ ）
20.你常感到有人值得你信赖吗?（ ）
21.最近几个月里，您对您的状态满意到极点吗?
22.最近几个月里，您的情绪很好吗?
23.最近几个月里，您对您的生活很满意吗?
24.最近几个月里，您很走运吗?
25.最近几个月里，您烦恼吗?
26.最近几个月里，您非常孤独或与人疏远吗?
27.最近几个月里，您忧郁或非常不愉快吗?
28.最近几个月里，您会因为不知道将会发生什么事情而担心吗?
29.最近几个月里，您感到您的生活处境变得艰苦吗?
30.最近几个月里，总的来说，生活处境变得使您满意吗?
31. 最近几个月里，这段时间是您一生中最难受的时期吗?
32. 最近几个月里，您像年轻时一样高兴吗?
33. 最近几个月里，您所做的大多数事情都令人厌烦或单调吗?
34. 最近几个月里，过去您感兴趣的事情，现在仍然乐在其中吗?
35. 当您回顾您的一生时，您感到相当满意吗?
36. 随着年龄的增加，一切事情更加糟糕吗?
37. 最近几个月里，您感到孤独吗?
38. 今年一些事情使您烦恼吗?
39. 如果您能到您想住的地方去住，您愿意到那儿去住吗?
40. 有时候您感到活着没意思吗?
41. 您现在和年轻时一样快乐吗?
42. 大多数时候您感到生活是艰苦的吗?
43. 您对您当前的生活满意吗?
44. 您的健康情况和您的同龄人比与他们相同甚至还好一些?
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