安徽省正常人生活质量与健康状况调查问卷

【问卷说明】:您好！我们正在进行一项关于普通人生活质量与健康状况的调查研究。本问卷旨在了解您的生活习惯、健康状况和生活质量，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。感谢您的参与！
【填写说明】:请根据您的实际情况填写，在合适的选项上打勾或填写文字
1. 姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄段：
4. 民族:
5. 户口所在地:
6. 您是否是本地常住人口（居住满6个月及以上）?
7. 您的职业是:
8. 您的居住情况是:
9. 您的文化程度是:
10. 您的家庭人均月收入大约是:
11. 您的主要医疗费用支付方式是:
第二部分:饮食习惯
12. 过去12个月，您通常一天吃几顿饭?
13. 您不吃早餐的频率是?
14. 您不吃晚餐的频率是?
15. 请描述您过去12个月以来的饮食习惯:（可多选）
16. 您是否有挑食或偏食的现象?
17. 过去12个月，您吃辣食（如辣椒、辣酱等）的习惯是?
18. 过去12个月，您平均每周吃外卖或在外就餐的次数是?
19. 以下是询问您过去 12 个月里通常情况下食物摄入情况。
  • 不吃
  • 小于 1 次/月
  • 1-3 次 /月
  • 1-2 次 /周
  • 3-4 次 /周
  • 5-6 次 /周
  • 1-2 次 /天
  • ≥3 次 /天
精制谷物类（大米及其制品）
精制谷物类（小麦及其制品）
薯类（红薯/土豆/山药/芋头）
粗杂粮（黑米/燕麦/玉米/小米）
蔬菜（白菜/藕/黄瓜/豌豆）
深色蔬菜（菠菜/辣椒/西红柿/茄子）
水果
禽肉 （鸡、鸭、鹅、鸽子等）
畜肉 （猪、牛、羊等）
动物内脏或血
淡水鱼/虾 
海鱼及海产品
蛋类 （如鸡、鸭、鹅、鹌鹑蛋）
牛奶及其制品 （如纯牛奶、牛奶粉等）
坚果 （如核桃、瓜子、开心果）
吃真菌类 （如木耳、蘑菇、香菇）
海藻类食物 （如紫菜、海带、海白菜）
腌制加工类 （如腌制蔬菜、肉、鱼、蛋）
油煎炸类食品 （如煎饼、蛋、红烧鱼）
维生素 （A/C/E/D 等）
矿物质保健品 （钙/铁/硒等）
20. 每周吃蔬菜种类
21. 每周吃水果种类
第三部分:行为与生活方式
22. 吸烟情况:您现在是否吸烟（每天至少一支，持续6个月以上）?
23. 饮酒情况:您现在是否喝酒（每周至少三次，持续6个月以上）?
第四部分:心理健康与生活质量
24. 在过去两个星期里，有多少时候您受到以下问题所困扰？（选项：完全没有、有几天、一半以上时间、几乎每天）
  • 完全没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣 
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安或睡得过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或很失败，或让家人失望
对事物专注有困难（如看报纸、看电视）
行动或说话速度缓慢到别人察觉，或烦躁坐立不安
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
25. 总体而言，您认为您现在的健康状况如何?
26. 以您目前的健康状况，您在进行中等强度的活动时(如搬桌子、打扫或清洁地板、打太极拳)，有没有受到限制?
27. 您的健康状况是否影响您步行上几层楼?
28. 在过去4个星期里，您是否因为身体健康原因，在日常生活或工作中实际完成的比想做的少?
29. 在过去4个星期里，您是否因为身体健康原因，工作或活动受到限制?
30. 在过去4个星期里，您是否因为情绪方面原因(如感到沮丧或焦虑)，在日常生活或工作中实际完成的比想做的少?
31. 在过去4个星期里，您是否因为情绪方面的原因(比如感到沮丧或焦虑)，工作或活动受到限制?
32. 在过去4个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作(包括上班和家务)有多大影响?
33. 在过去4个星期里，您有多少时间感到心平气和?
34. 在过去4个星期里，您有多少时间感到精力充足?
35. 在过去4个星期里，您有多少时间感到心情不好、闷闷不乐或沮丧?
36. 在过去4个星期里，您有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍社交活动(比如探亲访友等)?
【问卷结束】:感谢您的耐心填写！您的回答对我们非常重要。
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