老年人家庭养老服务需求调查问卷
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄段是？
A 60-65岁
B 66-70岁
C 71-75岁
D 76岁及以上
3. 您的居住情况是？
A 独居
B 与配偶同住
C 与子女同住
D 其他
4. 您的主要经济来源是？
A 养老金
B 子女支持
C 自有财产
D 其他
5. 您是否了解家庭养老服务的相关信息？
A 是
B 否
6. 您是否曾经使用过家庭养老服务？
A 是
B 否
7. 您希望获得哪些类型的家庭养老服务？
A 家务服务
B 医疗护理
C 心理咨询
D 社交活动
E 其他
8. 您认为家庭养老服务的费用是否合理？
A 非常合理
B 较为合理
C 一般
D 不太合理
E 非常不合理
9. 您在选择家庭养老服务时最看重哪些因素？
A 服务质量
B 服务费用
C 服务人员的专业性
D 亲友推荐
E 其他
10. 您对目前所获得的家庭养老服务的满意度如何？
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
11. 请对以下服务的满意度进行评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
家务服务
医疗护理
心理咨询
社交活动
12. 请对以下服务的质量进行评价
1
2
3
4
5
家务服务
医疗护理
心理咨询
社交活动
13. 您认为影响您使用家庭养老服务的主要障碍是什么？
A 费用过高
B 服务质量不高
C 信息不对称
D 家人反对
E 其他
14. 您希望通过哪些渠道获取家庭养老服务的信息？
A 互联网
B 社区宣传
C 亲友推荐
D 医疗机构
E 其他
15. 您认为家庭养老服务的可及性如何？
很差
1
2
3
4
5
很好
16. 您希望家庭养老服务的改进方向是什么？
A 降低费用
B 提高服务质量
C 增加服务种类
D 加强宣传
E 其他
17. 您对家庭养老服务的未来发展有什么看法？
18. 您认为政府在家庭养老服务中应承担什么样的责任？
19. 您是否愿意推荐家庭养老服务给其他老年人？
A 是
B 否
20. 您还有其他想要补充的建议或意见吗？
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