心理咨询预约登记表

预约须知

欢迎您来到北交大唐山研究院心理工作室(思源心驿站)预约个体咨询,祝您在咨询中获得收获与成长!

以下是需要提醒您的地方,请耐心读完:

1、请尽可能选择较多的咨询可约时间段,等排到您的时候老师会安排咨询,请留意“0315-2686036”的来电。

2、如果需要取消咨询或请假,请务必提前24小时致电“0315-2686036”告知

3、如果您需要紧急咨询,可以直接到”思源心驿站“(以升楼U306),会有值班老师接待。

4、预约过程中存在任何问题,欢迎您拨打”0315-2686036“反馈问题,不胜感激!

祝您天天开心,学习顺利!

1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的出生日期
4. 您的民族
请选择
5. 您所在院系和班级
6. 您所在年级
7. 学生类别
8. 您的学号
9. 您的联系电话
10. 紧急联系人姓名及电话
11. 家庭所在地
12. 父母婚姻状况
13. 家庭经济情况
14. 是否独生子女
15. 有无寄养经历
16. 恋爱经历
17. 您对家庭的喜欢程度
18. 你感觉自己与父母的沟通
19. 你感觉自己的人际关系
20.

在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少?(0-没有;1-有几天;2-一半以上时间;3-几乎每天。总分说明:0-4分 (正常或无抑郁症状);5-9分 (轻度抑郁);10-14分 (中度抑郁);15-19分(中重度抑郁);20-27分 (重度抑郁)

  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
(1)做事时提不起劲或没有兴趣
(2)感到心情低落、沮丧或绝望
(3)入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
(4)感觉疲倦或没有活力
(5)食欲不振或吃太多
(6)觉得自己很糟糕,或觉得自己很失败,或让自己或家人很失望
(7)对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
(8)动作或说话速度缓慢到别人已经察觉,或正好相反,烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
(9)有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
21.

在过去的两周里, 你生活中以下症状出现的频率有多少?(0-完全没有;1-有几天;2-超过一半;3-几乎每天。总分说明:0-4 (没有焦虑);5-9 (可能有轻微焦虑);10-13(可能有中度焦虑);14-18 (可能有中重度焦虑);19-21(可能有重度焦虑)

  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎每天
(1)感觉紧张、焦虑或急切
(2)不能够停止或控制担忧
(3)对各种各样的事情担忧过多
(4)很紧张,很难放松下来
(5)非常焦躁,以至无法静坐
(6)变得容易烦恼或易激惹
(7)感到好像有什么可怕的事情会发生
22. 你前来进行心理咨询是因为:
23. 主要问题类型
24. 次要问题类型
25. 其他问题类型请输入(没有请填无)
26. 个人精神类疾病史
27. 自杀或自伤史
28. 过往重大负性事件
29. 既往心理咨询或心理治疗经历:
30. 咨询期望及目标:
31. 您可接受咨询的时间
32. 其他你希望咨询师了解你的信息
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