青少年心理健康关爱调查问卷

1. 你的性别是？

男女

2. 你的年龄是？

6岁-10岁11岁-14岁15岁-18岁

3. 你的父/母亲有外出务工情况？

是否

4. 父/母亲外出务工时长？

半年以内半年－1年1年-3年3年以上

5. 你与父母联系的频率是？

每天一次每周2-3次每月1-2次很少联系

6. 日常照顾你的主要是？

祖父母/外祖父母其他亲属社区托管机构自己

7. 学习上遇到困难，你会？

找老师同学帮忙等父母联系时说自己慢慢琢磨不管了，放弃

8. 你对自己学习成绩的满意度？

很满意比较满意不太满意很不满意

9. 想到父母不在身边，你的心情通常是？

无所谓偶尔难过经常感到孤独、失落一直很压抑

10. 遇到不开心的事，你会和谁倾诉？

父母(电话/视频)照顾你的长辈同学/朋友没人倾诉，自己藏着

11. 你觉得自己在人际交往中，是否容易感到自卑胆怯？

完全不会偶尔会经常会一直都有这种感觉

12. 你对未来和父母生活在一起的期待程度？

非常期待比较期待一般不期待

13. 你所在的社区有针对留守儿童的活动或帮扶吗(如心理辅导课外兴趣班等)？

有，经常参加有，但很少参加听说过，没参加没听说过

14. 如果有“互联网＋社区支持”的心理健康关爱平台，你希望平台有哪些功能？(可多选)

在线心理辅导(和心理老师视频/语音沟通)同龄伙伴交流社区(分享生活、互相鼓励)学习资源库(辅导资料、趣味课程)亲子互动板块(和父母一起做线上小任务)其他(请注明)

15. 你觉得社区和社会对留守儿童的关爱够吗？

很够，生活学习都有帮助一般，偶尔有活动不太够，很少感受到完全没关注

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