留守儿童心理健康调查
1. 你的性别
男
女
2. 你的年龄段
6-9
10-12
13-16
3. 目前谁是和你一起生活的主要监护人
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
独居
其他
4. 你的父母外出情况
父亲外出 母亲在家
母亲外出 父亲在家
父亲母亲均外出务工
5. 父母外出务工时长
半年以内
半年-1年
1年-3年
3年以上
6. 你是否经常感到孤独
总是
经常
偶尔
从不
7. 遇到挫折时，你的情绪更倾向于
沮丧，难以振作
焦虑，担心解决不了
平静，想办法面对
其他（填出自己的想法）
8. 你对自己的接纳程度
很满意自己
基本满意
不太满意
讨厌自己
9. 你与父母主要通过什么方式联系？（可多选）
视频通话
电话
微信/短信
很少联系
10. 和父母沟通时，你更愿意聊哪些话题？（可多选）
生活琐事
学习情况
内心感受
其他（填出自己的想法）
11. 当父母回家，你最希望他们做什么
多陪自己玩
给自己买礼物
听自己分享事情
其他（填出自己的想法）
12. 你在学校有知心朋友吗
1-2个
有3个以上
无
13. 你觉得你的同学会因为你是留守儿童而区别对待你吗
会
不会
不确定
14. 你觉得老师对你的态度与其他同学相比
和大家一样
更关心我
更容易忽略我
15. 你的学习成绩处于什么水平
优秀
中等偏上
中等
中等偏下
偏差
16. 生活中遇到问题，你偏向于向谁求助
爸爸妈妈
老师
朋友
监护人
自己解决
其他（请填出自己的想法）
17. 你是否觉得身边有人能真正理解你的感受
有
没有
不确定
18. 你觉得"留守儿童"这个标签会影响别人对你的看法吗
影响不大
有点影响
完全不影响
19. 你认为自己和非留守儿童相比，最大的不同
更独立
更孤单
没什么不同
其他（请写出自己的想法）
20. 你希望获得的帮助是（可多选）
心理辅导
学习辅导
与父母见面的机会
其他（请写出自己的想法）
21. 你对自己未来的期望
成为成功人士，让父母骄傲
过好平平淡淡的生活
没有想过，很迷茫
其他（请写出自己的想法）
22. 你每天花时间最多的活动是什么
玩手机/平板
做家务（做饭、洗衣等）
干农活
和朋友玩
学习
其他
23. 你每天的饮食情况如何
有规律，营养均衡
有规律，但营养不够丰富
不规律，经常吃零食或方便食品
其他
24. 你平时是否会在课堂上积极回答问题
是
否
25. 你日常是否会恐惧社交
非常恐惧
一般害怕
乐意参与
26. 你的性格是哪种
活泼开朗
乐于助人
严肃认真
冷静理智
内向少言
胆小怯弱
敏感自闭
其他
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