社区老年人养老服务需求调查问卷
尊敬的社区老年朋友:
您好!为更好地了解您的生活需求,提升社区社工服务质量,我们特开展本次调研。问卷采用匿名方式,数据仅用于社区服务改进,感谢您的支持与配合!
东江街道民政社工站
1. 性别
男
女
2. 年龄
60-69
70-79
80岁及以上
3. 现居住情况
独居
与配偶居住
与子女居住
其他
4. 户籍情况:
本地
外地
5. 经济来源
退休金
子女赡养
政府补贴
其他
6. 身体状况:
健康,生活完全自理
基本健康,部分生活需协助(如买菜,打扫等)
患有慢性病(如高血压,糖尿病等)
失能/半失能(生活起居需他人照顾)
失智(认知功能障碍)
7. 日常就医需求
定期体检
康复护理
慢性病管理
紧急医疗救助
其他
8. 助餐服务:
需要(提供早/午/晚餐)
不需要
可接受配送餐
希望堂食
9. 助浴服务:
需要
不需要
10. 家政服务:
需要(如打扫卫生,清洗衣服等)
不需要
11. 代购代送服务:
需要(如代购药品,生活用品等)
不需要
12. 出行协助:
需要(陪同就医,外出购物等)
不需要
13. 您希望能开展参与的兴趣活动
书法绘画
手工制作
棋牌娱乐
合唱舞蹈
阅读朗诵
其他
14. 社交需求:
定期组织茶话会、老友聚会
建立兴趣小组
不需要
15. 心理关怀:
需要心理咨询,情感疏导
不需要
16. 日间照料:
需要(白天托管服务)
不需要
17. 短期托养
需要(节假日或者临时托养)
不需要
18. 智能设备需求:
需要紧急呼叫设备
需要健康监测设备
不需要
其他需求或建议
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