中国老年人心理健康状况调研前期调查问卷
尊敬的先生/女士 :
您好！我们正在进行一项关于中国老年人心理健康状况的调研，旨在了解老年人的心理健康状况及其影响因素，为完善相关政策和服务提供依据。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。您的真实回答对我们的研究至关重要，感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60岁及以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 您的婚姻状况
未婚
已婚（在婚）
离婚
丧偶
4. 您的居住方式
独居
与老伴一起生活
与子女一起生活
与老伴、子女都在一起生活
5. 您的文化程度
不识字
小学
初中
高中/中专
大专/大学及以上
6. 您目前主要的经济来源是 （可多选）
退休金/养老金
配偶收入
子女赡养
农业收入
其他（请注明）
7. 您自评目前的经济状况
充裕，有结余
基本够用
有些困难
非常困难
8. 您是否常感到情绪低落、沮丧或郁闷?
几乎每天
经常
有时
很少
从不
9. 您是否常感到无缘无故的焦虑或紧张?
几乎每天
经常
有时
很少
从不
10. 您是否常感到孤独、与他人疏远?
几乎每天
经常
有时
很少
从不
11. 您的睡眠质量如何?
入睡困难或早醒，影响白天状态
有时失眠，但尚能应付
偶尔失眠，影响不大
睡眠良好
从不失眠
12. 您是否常为一些事情过度担忧?
几乎每天
经常
有时
很少
从不
13. 您是否常感到坐立不安或心悸?
几乎每天
经常
有时
很少
从不
14. 您是否常感到易怒或烦躁?
几乎每天
经常
有时
很少
从不
15. 您是否经常有哭泣或想哭的冲动?
几乎每天
经常
有时
很少
从不
16. 您是否常感觉生活没有意义或兴趣?
几乎每天
经常
有时
很少
从不
17. 您是否曾有过伤害自己或轻生的念头?
是
否
18. 您认为上述问题对您日常生活的影响程度
非常严重
比较严重
一般
轻微
没有影响
19. 您与子女/孙辈的日常联系频率
每天联系
每周3-4次
每周1-2次
每月几次
很少联系
20. 您的子女/孙辈多久来看望您一次
每天
每周
每月
每季度
很少或从不
21. 您是否参与社区组织的活动（如老年大学、兴趣小组、志愿服务等）
每周参加几次
每月参加几次
偶尔参加
从未参加
不感兴趣
22. 您认为社区提供的养老服务（如日间照料、健康讲座、文化娱乐等）
非常满意
比较满意
一般
不满意
非常不满意
23. 您是否拥有至少一位可以倾诉心事、提供情感支持的亲友
是
否
24. 您平时主要通过哪些方式获取信息或娱乐 （可多选）
电视/广播
报纸/杂志
互联网（手机/电脑）
与亲友交流
其他（请注明）
25. 您是否定期进行身体锻炼
每天锻炼
每周3-4次
每周1-2次
偶尔锻炼
从不锻炼
26. 您目前是否患有以下慢性疾病 （可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
关节炎/骨质疏松
慢性阻塞性肺疾病
癌症
其他（请注明）
无任何慢性疾病
27. 您认为您的身体健康状况对您的心理情绪影响程度
影响非常大
影响比较大
有一定影响
影响不大
几乎没有影响
28. 您是否定期进行健康检查
每年一次或多次
每两年一次
每三年一次
很少检查
从不检查
29. 您是否使用智能手机或电脑等电子设备
是
否
30. 如果使用，您主要通过这些设备做什么 （可多选）
与亲友视频通话
看新闻/短视频
聊天社交（微信/QQ等）
在线购物
看影视剧/听音乐
其他（请注明）
31. 您是否愿意学习使用新的数字技术（如智能手环、健康监测APP等）来改善生活
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
32. 您认为目前社会对老年人心理健康的关注度
非常重视
比较重视
一般
不太重视
非常不重视
33. 您认为哪些因素对您的心理健康有积极影响 （可多选）
家庭支持
社交活动
锻炼身体
学习新知识
参与兴趣爱好
经济保障
身体健康
其他（请注明）
34. 您认为哪些因素对您的心理健康有消极影响 （可多选）
孤独感
经济压力
健康问题
家庭纠纷
社会支持不足
退休后角色转变
其他（请注明）
35. 您是否愿意参与改善老年人心理健康的社区活动或志愿服务
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
问卷结束语 :
感谢您耐心填写这份问卷！您的回答将帮助我们更好地了解老年人的心理健康状况，为制定更有效的政策和服务提供依据。如果您在填写过程中有任何疑问，请随时联系我们。再次感谢您的支持与配合！
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