白鹤社区“一老一小”居民安全需求问卷调查表

尊敬的社区居民:​
您好!为了更好地了解社区居民对 “一老一小” 安全问题的认知情况,推进 “白鹤展翅 平安无事” 项目的开展,打造社区全方位的 “安全支持网”,建设 “社区安全治理共同体”,我们特开展本次问卷调查。本问卷采用匿名方式进行,所有信息仅用于项目研究和改进,我们将严格保密您的个人信息。请您根据自身实际情况填写,感谢您的支持与配合!
一、基本信息
1.您的性别:​
2.您的年龄:​
3.您的家庭中是否有 60 岁及以上的老年人:​
4.您的家庭中是否有 18 岁及以下的未成年人:​
二、对 “一老一小” 安全问题的认知程度
1.您对社区内“一老一小”的安全问题关注程度如何?​
2.您认为社区内老人最需关注的安全问题是?(多选)
3.您认为社区内儿童最需关注的安全问题是?(多选)
三、自身及家庭成员面临的安全隐患​
1.您的家庭中,老年人是否面临过或正面临以下安全隐患(可多选,如无老年人请选 “无”):
2.您的家庭中,未成年人是否面临过或正面临以下安全隐患(可多选,如无未成年人请选 “无”):​
3.您认为这些安全隐患对家庭造成的影响程度如何:​
四、对整个项目服务内容的期望​
4.您希望项目能提供哪些针对老年人的安全服务(可多选):​
5.您希望项目能提供哪些针对未成年人的安全服务(可多选):​
五、是否愿意参加项目后续活动​
2.若您愿意参与,您更倾向于参与以下哪种类型的活动?(可多选)​
1.您是否愿意参与白鹤社区共筑祥鹤乐·共护童鹤梦 一老一小共建项目的活动?
3.如果项目后续有志愿者服务活动,您是否愿意成为志愿者参与其中:​
4.您对项目后续活动有其他的建议或想法吗?请写下:
填表者姓名:
联系方式
再次感谢您完成本次问卷调查!祝您和您的家人生活愉快,平安健康!
更多问卷 复制此问卷