【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷
1.您主要想调理的问题是?
A.精力不济
B.睡眠不佳
C.咳嗽咯痰
D.肥胖三高
E.胃不舒服
F.湿气重
G.气血不足
H.其他
2.您的性别是?
A男
B女
3.您精力如何?
A.疲倦、乏力或犯困
B.正常
C.充沛
4.您胃口如何?
A.胃口好
B.没食欲
C.正常
5.大便次数怎么样?
A.大便一天一次
B.大便一天几次
C.大便几天一次
6.大便性状怎么样?
A.正常
B.偏干
C.偏稀
D.前干后稀
7.喝水情况怎么样?
A.正常
B.喝水多
C.喝水少
8.小便情况怎么样?
A.次数多，颜色浅
B.正常
C.次数少，颜色深
9.平时情绪怎么样?
A.正常
B.易怒
C.易悲
D.易惊
10.睡眠情况怎么样?
A.正常
B.多梦
C.入睡难
D.多睡
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